A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun,
aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi
dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan
nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5.
Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan
perjalanan penyakit
B. Discharge Planning
1.
Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan
penyebaran infeksi
v Nasehati orang tua
tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun
v Teman yang sedang hamil
tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
v Cuci tangan dengan baik
setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka
panjang
v Kuatkan informasi tentang virus
v Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan
rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
v Tekankan pentingnya
pemantauan medis setelah periode akut
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Resiko
penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
2
|
Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau >
60
§ Usia 1-4 : < 20 atau
> 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
§ Usia > 14 : < 11
atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Vital
sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
v
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
v
Pertahankan jalan nafas yang
paten
v
Atur peralatan oksigenasi
v
Monitor aliran oksigen
v
Pertahankan posisi pasien
v Onservasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
3
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria
Hasil :
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
|
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
|
4
|
Nyeri akut
b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
v
Pain
Level,
v
Pain
control,
v
Comfort
level
Kriteria Hasil :
v
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v
Mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v
Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v
Tanda
vital dalam rentang normal
|
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§
Berikan analgesik
tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
|
5
|
Kurang
pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan
: keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
|
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien
dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching
: disease Process
v Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
v Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
v Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
v Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v Hindari harapan yang
kosong
v Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
v
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
v
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar