A. Masalah
yang lazim muncul pada klien
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak
sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake
cairan
B. Discharge Planning
v Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab
pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
v Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam,
kemerahan di daerah luka, terasa panas)
v Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan
melakukan dilatasi anal
v Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat
alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
v
Tekankan tetap
mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Cemas
b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety
control
v
Coping
v
Impulse
control
Kriteria
Hasil :
v
Klien
mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v
Vital
sign dalam batas normal
v
Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
|
2
|
Inkontinensia
Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
|
NOC:
v
Bowel
Continence
v
Bowel
Elimination
Kriteria Hasil :
v
BAB
teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
v
Defekasi
lunak, feses berbentuk
v
Penurunan
insiden inkontinensia usus
|
NIC :
Bowel
Inkontinence care
v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
v Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
tindakan
v Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
v Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
v Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
v Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
v Lakukan program latihan BAB
v Monitor efek samping pengobatan.
Bowel
Training
v Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
v Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
v Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip
latihan BAB
v Anjurkan pasien untuk cukup minum
v Dorong pasien untuk cukup latihan
v Jaga privasi klien
v Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
v
Evaluasi
status BAB secara rutin
v
Modifikasi
program BAB jika diperlukan
|
|
3
|
Kerusakan
integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v
Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
v
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
v
Perfusi
jaringan baik
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v
Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure Management
|
|
4
|
Kurang
pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan
: keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
|
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien
dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching
: disease Process
v Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
v Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
v identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
v Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v Hindari jaminan yang
kosong
v Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
v
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
v
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
|
|
5
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
v Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria
Hasil :
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
|
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
|
|
6
|
Resiko infeksi b/d pembedahan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
|
7
|
Resiko defisit volume cairan b/d
pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasi pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Kolaborasikan pemberian cairan
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar