KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Defenisi : Suatu kerusakan pada membran mukosa, jaringan korneal, integumen, atau subkutan seseorang.

Batasan Karakteristik

·         Rusaknya atau hancurnya jaringan ( misalnya : kornea, membran mukosa, integumen, atau subkutan ).

Faktor yang berhubungan

·         perubahan sirkulasi

·         bahan kimia yang iritan

·         defisit cairan

·         kelebihan cairan

·         mobilitas phisik lemah

·         defisit pengetahuan

·         faktor mekanis ( misalnya, tekanan, sayatan, dan gesekan )

·         faktor nutrisi ( misalnya, defisit atau kelebihan)

·         radiasi

·         temperatur tinggi

Kriteria Evaluasi (NOC):

• Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mucosa
• Penyembuhan luka : tujuan primer
• Penyembuhan luka : tujuan sekunder

Intervensi Keperawatan (NIC):

·         manajemen cairan

·         control hemoragi

·         menajemen nutrisi

·         memelihara kesehatan mulut

·         memposisikan

·         Perawatan luka

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Defenisi: fluktuasi suhu tubuh antara hipotermai dan hipertermi

Batasan karakteristik:

·         Kulit dingin

·         Kuku sianosis

·         Fluktuasi suhu tubuh diatas atau dibwah normal

·         Kulit kemerahan

·         Hipertensi

·         Peningkatan frekusni napas

·         Peningkatan suhuntubuh diatas normal

·         Menggigil ringan

·         Pucat sedang

·         Piloereksi

·         Penurunan suhu tubuh dibawah normal

·         Kapiler refil lambat

·         Takikardia

·         Hangat ketika disentuh

Faktor yang berhubungan:

·         Usia

·         Fluktuasi temperatur lingkungan

·         Penyakit

·         Imaturitas

·         Trauma

Kriteria evaluasi (NOC):

·         termoregulasi.

·         termoregulasi : neonatus

Intervensi keperawatan (NIC):

·         Pengaturan suhu

·         Pemantuan TTV

·         Manajemen lingkungan

·         Pengobatan demam

HIPERTERMIA

HIPERTERMIA

Definisi :suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Batasan karakteristik:

-          konvulsi

-          kulit memerah

-          peningkatan suhu tubuh diatas normal

-          kejang

-          takikardi

-          takipnea

-          diraba hangat

Faktor yang berhubungan :

-          anestesi

-          penurunan keringat

-          dehidrasi

-          terpapar lingkungan yang panas

-          pakaian yang tidak layak

-          peningkatan metabolisme

-          penyakit

-          pengobatan

-          trauma

-          aktivitas yang berlebihan

Kriteria Evaluasi (NOC):

·         termoregulasi.

·         termoregulasi : neonatus

Intervensi Keperawatan (NIC)::

·         mandi

·         manajemen lingkungan

·         pengobatan demam

·         manajemen cairan

·         pencegahan hipertermi malignan

·         pemberian pengobatan

·         regulasi temperatur

·         Monitor tanda-tanda vital

RESIKO INFEKSI

RESIKO INFEKSI

Definisi : Meningkatnya resiko terinvasi oleh organisme patogen

Faktor Resiko:

·      Penyakit kronis

·      Ketidakadekuatan imunitas yang spesifik/dibutuhkan.

·      Pertahanan primer tidak adekuat (misalnya: kerusakan kulit, kerusakan jaringan, penurunan aksi silia, stasis cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristaltik)

·      Pertahanan sekunder tidak adekuat ( misalnya: penurunan kadar hemoglobin, leukopenia, penekanan respon imun)

·      Meningkatnya pemaparan lingkungan terhadap patogen

·      Penurunan kekebalan tubuh

·      Prosedur invasif

·      Pengetahuan yang kurang dalam mencegah pemaparan terhadap patogen

·      Malnutrisi

·      Agen obat-obatan (misalnya: imunosupresan)

·      Ruptur prematur dari membran amnion

·      Ruptur berkepanjangan dari membran amnion

·      Trauma

·      Kerusakan jaringan

Kriteria Evaluasi (NOC):

·      Dialisis akses integritas

·      Konsekuensi kelumpuhan : Fisiologis

·      Status imun

·      Perilaku imunisasi

·      Pengetahuan : Pengendalian infeksi

·      Status nutrisi

·      Pengendalian resiko

·      Pengendalian resiko : Penyakit Menular Seksual

·      Pendeteksian resiko

·      Integritas jaringan : Kulit dan membran mukosa

·      Perilaku perawatan : Penyakit dan perlukaan

·      Penyembuhan luka : Langkah pertama

·      Penyembuhan luka : Langkah kedua

Intervensi Keperawatan (NIC):

·      Manajemen lingkungan

·      Manajemen cairan/elektrolit

·      Administrasi imunisasi/vaksinasi

·      Pengendalian infeksi

·      Perlindungan infeksi

·      Manajemen nutrisi

·      Perawatan tabung : tali pusar

·      Perawatan luka