A.
Pengkajian
I.
Identitas klien :
Initial : Nn. R
Umur : 22 tahun
Informan : Klien, keluarga, status klien dan
tim kesehatan
Tgl. Pengkajian : 15 Januari 2007
No.MR :
Tgl. Masuk : 07 Januari 2007
II.
Alasan Masuk
Klien masuk via IGD dengan keluhan
3 hari yang lalu tidak pulang kerumah, mengejar orang tua dengan sabit, banyak
bicara dan bicara ngawur, klien suka memaksa kehendak pada keluarga, tidur
kurang, curiga pada orang lain. Sebelumnya klien juga pernah dirawat di RSJ HB.
Saa’nin padang dan kemudian pulang dalam keadaaan tenang, keluarga membawa
klien untuk kontrol ke rumah sakit M. Djamil karena klien tidak mau minum obat
akhirnya kambuh lagi lalu keluarga membawa klien kembali ke RSJ Prof. Dr. HB.
Saanin Padang.
III.
Faktor Predisposisi
a.
Klien sakit jiwa sejak
4 tahun yang lalu, dirawat terakhir 1 bulan yang lalu
b.
Pengobatan sebelumnya
kurang berhasil
Rawat I : Tahun 2003 klien pulang tenang, dirumah
klien kontrol secara teratur kerumah sakit M. Djamil padang, Klien tidak mau
minum obat karena merasa sudah sembuh.
Rawat II : Tahun 2004 Klien pulang tenang, kontrol rutin kerumah sakit M.
Djamil Klien sudah mulai bergaul dengan lingkungan tapi masih sering
memperlihatkan Perilaku kekerasan.
Rawat III : Tahun 2005 Klien pulang tenang, kontrol
rutin kerumah sakit M. Djamil, obat tidak diminum. Dirumah sering marah-marah
sering memukul adek-adeknya.
Rawat IV : Tahun 2006 November Klien pulang tenang,
kontrol dirumah sakit M. Djamil, klien tidak mau minum obat.
Rawat V : Januari 2007
c.
Aniaya
Fisik : Klien mengatakan mengalami penganiayaan fisik oleh ayahnya, klien
memperlihatkan memar pada paha kiri bekas pemukulan yang terakhir kali
dilakukan ayahnya. Klien mengatakan pernah atau sering menyaksikan ibunya di
pukuli ayahnya saat ia masih kanak-kanak sampai sekolah SMK. Klien pernah
menampar gurunya yang sering menangih uang SPP ketika kelas 1 SMK Kosgoro.
Klien mengatakan pernah mencoba bunuh diri dengan mengiris pergelangan
tangannya sebelah kiri.
MK : - Resiko perilaku kekerasan
- Respon
pasca trauma
d.
Ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu paman (saudara ayah) dengan
gejala atau keluhan malas bergaul dengan lingkungan, paman pernah dirawat tapi
kurang berhasil.
MK : Koping keluarga inefektif
e.
Pengalam
masa lalu yang tidak menyenangkan : ditinggal mati oleh neneknya yang merupakan
orang yang terdekat dengan klien saat itu (Tahun 1997) sampai sekarang Nn. R
masih sering menangis kalau teringat neneknya, Nn.R mengatakan neneknyalah yang
paling sayang dan mengerti dengannya.
MK : - Gangguan proses keluarga
- Respon pasca trauma
IV.
Fisik
-
TTV
: TD : 130/80 mmHg, N: 80x/i, S: 37 0C,
RR : 20 x/i
-
Ukur
: TB : 145 cm, BB : 37 Kg
-
Keluhan
fisik : Klien mengeluh pada ulu hati, klien mengatakan sudah
lama mengalami nyeri
seperti ini (maag).
MK : -
V.
Psikososial
1.
Genogram
Keterangan :
:
Laki-laki
: Perempuan
: Yang meninggal
: Klien 
: Tinggal serumah
klien anak ke 4 dari 8 bersaudara.Dikeluarga
keputusan diambil oleh ayah, karena sibuk dak anak yang banyak, menurut An.R
ayahnya tidak bisa memberikan perhatiannya pada anak – anaknya.
MK : Koping keluarga tidak efektif
2.
Konsep diri
a.
Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya tidak
lagi sempurna karena kakinya pernah patah, sehingga jalannya agak timpang.
Selain itu klien mengatakan tulang punggungnya juga cedera sehingga bibirnya
agak mencong jika bicara ditambah lagi sejak sakit klien mengatakan klien
bertambah kurus dan ceking. Klien mangatakan semuanya ini tidak membuat klien
malas bergaul dengan orang lain karena klien sudah terbiasa dengan kondisi
tersebut, karena kecelakaan tersebut terjadi saat ia berusia 5 tahun.klien
mngatakan sudah puas denga kondisi tubuhnya saat ini.
b.
Identitas diri
Sebelum sakit klien mengatakan ia
adalah murid yang aktif ( klien pernah menjabat ketua OSIS sewaktu SMP ) dan
berprestasi.klien sangat puas dengan posisinya tersebut di sekolah. Klien
mengatakan puas dengan identitas dirinya sebagai perempuan.
c.
Peran
Klien berperan sebagai anak dan
anggota masyarakat. Klien mengatakan ia sudah berupaya melakukan tugasnya
sebagai anak. Sedangkan untuk kegiatan di masyarakat klien jarang ikut berpartisipasi.
d.
Ideal diri
Klien berharap dia sembuh dan
keluarga serta masyarakat serta bisa menerimanya dan tidak menganggap dirinya
orang gila lagi setelah ia keluar dari RSJ.
e.
Harga diri
Klien merasa tidak dihargai di rumah, setiap apapun yang dikerjakannya
selalu salah dimata ayah dan kakaknya.
MK : Gangguaan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3.
Hubungan sosial
a.
Klien mengatakan ibunya
adalah orang yang sangat berarti dalam hidupnya. Ibu adalah tempat mengadu,
tempat bicara dan minta bantuan serta sokongan.
b.
Klien mengatakan kalau
di rumah dia tidak mengikuti kegiatan dilingkungannya. Klien hanya dirumah
membantu ibunya melakukan kegiatan rumah tangga. Klien mengatakan sejak dirawat
dirumah sakit jiwa ia tidak mempunyai teman dekat.
MK : Isolasi sosial : menarik diri
4.
Spiritual
Klien taat beribadah selama dirawat, klien
mengatakan ia sholat baik di ruangan maupun di rumah. Klien juga beranggapan
bahwa sakit jiwa dapat sembuh dan semua kesalahan yang pernah dilakukannya
pasti akan dimaafkan oleh Tuhan
VI.
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
Penampilan rapi, baju sesuai, mandi
dengan sabun, menyisir rambut dan menukar baju sehabis mandi.
MK : -
2.
Pembicaraan
Cepat dan keras, klien
mampu menjawab pertanyaan yang mahasiswa berikan tetapi pembicaraan klien mudah
berobah dari satu topik ke topik yang lain yang tidak ada kaitannya.
MK : Hambatan komunikasi
3.
Aktivitas motorik
Klien terlihat tegang,
gelisah, klien mencengkram terali dengan kuat dan berjalan mondar mandir,
tangan klien tremor.
MK : -
4.
Alam perasaan
Klien sedih kerena
harus berpisah dengan ibunya, klien mudah menangis setiap ditanya perasaanya.
Klien terlihat putus asa dengan keadaannya yang harus dirawat lagi untuk ke
lima kalinya. Klien sering nyanyi lagu – lagu sedih dengan suara keras. Menurut
klien dia sehat tetapi ayahnya selalu membawanya ke RSJ jika ia tidak mau
berbicara dengan ayahnya.
MK : keputusasaan
5.
Afek
Labil, emosi mudah
berubah, klien terkadang menunjukkan ekspresi sedih, gembira berlebihan dan
marah dalam waktu yang tidak berselang lama.
MK : Resti cedera
6.
Interaksi selama
wawancara
Klien kooperatif , kontak mata ada dan
defensif ( klien berusaha mempertahankan kebenarannya ).
MK : -
7.
Persepsi
Klien mengatakan tidak
melihat hal – hal aneh seperti bayangan – bayangan, mendengar suara –
suara yang memerintah / memanggil. Kien
tidak ada bicara – bicara sendiri, tertawa sendiri, halusinasi (-).
MK : -
8.
Proses pikir
Flight of idea, dimana
klien harus diarahkan ketika komunikasi karena klien sering mengubah topik
pembicaraan tanpa disadari klien.
MK : -
9.
Isi pikir
Klien selalu membicarakan
tentang kekerasan rumah tangga yang terjadi dalam keluarganya. Klien sering
mengatakan binggung harus melakukan apa agar orangtuanya rukun tidak sering
bertengkar lagi.
MK : -
10. Tingkat
kesadaran
Orientasi waktu, tempat
dan orang baik, klien tahu sedang di RSJ, klien tahu waktu.
MK : -
11. Memori
Pembicaraan klien ada
yang tidak sesuai dengan kenyataan ( konfabulasi ). Klien mengatakan tamat SLTA
padahal klien tidak selesai menamatkan SLTA karena harus dirawat di RSJ.
MK : -
12. Tingkat
konsentrasi dan berhitung
Perhatian klien mudah dialihkan berganti dari
satu objek ke objek lain. Klien mampu berhitung, klien dapat melakukan
penambahan dan pengurangan pada benda – benda nyata.
MK : -
13. Kemampuan
dan penilain
Klien sudah mampu mengambil keputusan dalam hidupnya meskipun hal- hal kecil seperti saat ditanya apakah klien selalu cuci tangan sebelum makan? Klien menjawab “ya, saya selalu mencuci tangan “
MK : -
14. Daya
tilik diri
Klien mengatakan
dirinya sudah sembuh, tidak sakit lagi. Klien terkadang tidak mau minum obat.
Klien mengatakan segala sesuatu yang terjadi pada dirinya adalah karena ayahnya
yang selalu bertindak dengan kekerasan dalam keluarga.
MK : -
VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.
Klien mapu memenuhi /
menyediakan pakaian
2.
Kegiatan hidup sehari –
hari :
§ Klien
mampu melakukan perawatan diri sendiri
§ Klien
malas makan, klien hanya mengahabiskan sambal saja.
§ Tidur
:
o Klien
mengatakan agak susah tidur malam
o Klien
tidak ada tidur siang
MK : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
Kemampuan klien minum
obat :
§ Di
ruang rawat klien terkadang agak susah disuruh minum obat
§ Di
rumah klien, keluarga mengatakan klien tidak mau minum obat
MK : ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
4.
Klien mempunyai sistem
pendukung
5.
Klien sangat menikmati
saat bekerja/kegiatan hobi.
Klien sangat senang membuat kaligrafi dan puisi
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai
diri
Masalah keperawatan : Koping individu inefektif
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN
o Masalah
dengan dukungan kelompok
Klien tak berinteraksi dengan
masyarakat sejak gangguan jiwa. Lingkungan agak cuek dengan kondisi klien,
tadak mengganggu namun tidak pula membantu.
o Keluarga
masih tinggal dirumah milik paman, rumah belum siap dibangun
o Keluarga
memiliki tingkat ekonomi menengah ke bawah, pekerjaan ayah hanya sopir truk,
ibu hanya di rumah sedangkan tanggungan ada 7 anak. Klien mengeluhkan kecewa
karna orang tua bisa membiayai sekolah
o Klien
memiliki kartu sehat untuk berobat ke pelayanan kesehatan
X.
KURANG PENGETAHUAN TENTANG
- Penyakit jiwa -
sistem pendukung
- Faktor predisposisi - penyakit
fisik
- koping - obat –
obatan
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit jiwa
XI.
ASPEK MEDIS
Dx : Skizofren paranoid
Th : HLP ( haloperidol ) 1,5 mg 3x1 hari
Cpz (
chlorpromazine )
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:
1. Resti perilaku kekerasan
2.
Respon
pasca trauma
3.
Koping
keluarga inefektif
4.
Gangguan
proses keluarga
5.
Gangguan
konsep diri : harga diri rendah
6.
Gangguan
isolasi sosial : menarik diri
7.
Keputusasaan
8.
Kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9.
Ketidakefektifan
pelaksanaan program terapeutik
10. Koping individu inefektif
11. Kurang pengetahuan penyakit jiwa
ANALISA
DATA
|
No
|
DATA
PENUNJANG
|
MASALAH
|
|
1.
|
DS :
Ø Klien mengatakan dia dibawa ke RS karena mengejar orang tuanya
dengan sabit
Ø Klien mengatakan pernah menampar gurunya
Ø Klien mengatakan pernah mengiris pergelangan tangan dan jarinya
DO
:
Ø Klien bicara dengan cepat dan keras
Ø Ekspresi klien marah ketika menceritakan bahwa dia sakit karena
kekerasan yang ada di keluarganya
Ø Klien sering terlibat cekcok dengan teman seruangannya
Ø Klien mudah tersinggung dan mudah emosi
|
Resti Prilaku Kekerasan
|
|
2.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan pernah / sering dipukuli ayahnya
Ø Klien mengatakan pernah pernah menyaksikan ibunya di pukuli
ayahnya
Ø Klien mengatakan sangat sedih dan kehilangan ketika neneknya
meninggal dunia
DO
:
Ø Klien
memperlihatkan ada luka memar dipaha kiri
Ø Klien menangis ketika menceritakan
tentang neneknya yang sudah meninggal
|
Respon pasca trauma
|
|
3.
|
DS
:
Ø Keluarga mengatakan ada saudara suaminya pernah dirawat dirumah
sakit jiwa
Ø Klien mengatakan ayah dan ibunya sering bertengkar
Ø Keluarga mengatakan membawa klien ke RSJ, karena tidak kuat lagi
menghadapinya
DO
:
Ø Didalam keluarga klien ada riwayat
kelainan jiwa seperti yang diderita klien
|
Koping keluarga inefektif
|
|
4.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan sedih sejak neneknya meninggal dunia
Ø Klien mengatakan neneknya yang paling sayang dan mengerti dia
DO
:
Ø Klien tampak sedih saat menceritakan
tentang neneknya
|
Gangguan Proses keluarga
|
|
5.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan merasa tidak dihargai dirumah, semua yang
dilakukannya salah
Ø Klien mengatakan sejak sakit dia tidak memiliki teman dekat lagi
DO
:
Ø Klien tampak menunduk pada saat
interaksi
Ø Memainkan jari- jari saat bicara dengan
orang lain
Ø Kontak mata kurang
|
Gangguan
konsep diri: harga diri rendah
|
|
6.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan tidak memiliki teman di
rumah sejak dia sakit
Ø Klien mengatakan lebih banyak di rumah
dan jarang ikut kegiatan di masyarakat
DO
:
Ø Klien hanya berbicara dengan orang yang
disukainya
Ø
|
Isolasi
sosial : menarik diri
|
|
7.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan merasa sedih dan marah – marah ketika ayahnya
membawa dia kembali ke RSJ
Ø Klien mengatakan dia sehat tetapi keluarga terutama ayahnya juga
tidak percaya
DO
:
Ø Klien terlihat sedih ketika bercerita
tentang pengalamannya sampai dibawa kembali ke RSJ
Ø Klien menangis ketika mengatakan
sampai usia yang ke- 22 ini dia masih
keluar masuk RSJ
|
Keputusasaan
|
|
8.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan makannya Cuma 2 suap
Ø Klien mengatakan dia malas makan baik dirumah maupun dirumah sakit
DO
:
Ø BB / TB : 35 kg / 145 cm ( N : 38 kg )
Ø Klien tidak menghabiskan porsi makan
yang disediakan
|
Kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
9.
|
DS
:
Ø Klien mengatakan kalau ada masalah dengan orang lain biasanya dia
akan memendamnya, kalau tidak tahan lagi dia akan marah
Ø Klien mengatakan masalah yang dihadapinya terlalu banyak dan dia
merupakan korban dari kekerasan rumah tangga
Ø Klien mengatakan tidak bisa menerima kondisi ekonomi keluarga
DO :
Ø Klien tampak marah kalau tersinggung
Ø Klien masuk ke RSJ dengan alasan marah – marah, mengejar orang tua dengan
sabit
|
Koping
individu takefektif
|
|
10
|
DS
:
Ø Klien mengatakan tidak mengetahui
kerugian tidak minum obat
Ø Klien mengatakan ia tidak tahu cara
mengontrol emosi yang sehat
Ø Klien juga mengatakan tidak mengetahui
cara mengatasi masalah dengan baik.
DO
:
Ø Klien diruangan terkadang malas minum
obat
Ø Klien tidak mampu menyebutkan cara
mengontrol emosi yang sehat
|
Kurang
pengetahuan
|
|
11.
|
DS
:
Ø Keluarga mengatakan klien dirumah tidak mau minum obat
Ø Klien mengatakan dia sudah di rawat ke- 5 kalinya
DO
:
Ø Klien terkadang enggan minum obat
Ø Klien sudah dirawat ke- 5 kalinya
|
Ketidakefektifan
penatalaksanaan program terapeutik
|
POHON
MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
 |
|||||
 |
|||||
|
|||||
|
|||||
Isolasi sosial :
menarik diri |
|||
|
|||
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
|
Koping individu
tidak efektif
Keputusasaan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resti mencederai diri
sendiri, oranglain dan lingkungan b.d perilaku
kekerasan
2.
Resti perilaku
kekerasan b.d koping individu tidak efektif
3.
Gangguan isolasi sosial
: menarik diri b.d harga diri rendah
4.
Harga diri rendah b.d
koping individu tidak efektif
5.
koping individu tidak
efektif b.d keputusasaan
6.
ketidakefektifan penatalaksaan
regimen terapetik b.d koping keluarga tidak
efektif
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria
Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Risiko terhadap perilaku kekerasan
ditujukan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi
penglihatan dan pendengaran
|
Tujuan Umum ;
Klien tidak melakukan kekerasan pada diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
Tujuan Khusus ;
1.
Klien dapat
membina hubungan saling percaya dengan perawat.
|
Setelah 1x
interaksi diharapkan klien dapat membina hubungan saling percaya
-
Membalas salam perawat.
-
Menyebutkan namanya.
-
Menjabat tangan dengan perawat.
-
Mengadakan kontak mata selama
interaksi
|
1.1.Bina hubungan saling percaya dengan prinsip hubungan terapeutik
-
Sapa klien dengan
ramah baik verbal maupun non verbal.
-
Perkenalkan diri dengan sopan.
-
Jujur dan menepati janji.
-
Pertahankan
kontak mata selama interaksi tunjukan sikap empiti dan penuh perhatian selam
interaksi.
-
Terima klien apa adanya.
1.2.Ciptakan lingkungan yang hangat dan saling bersahabat.
1.3.beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasannya.
1.4.Beri reinforncemen Å atas keberhasilan klien
membina hubungan saling percaya.
|
Hubungan saling percaya dengan prinsip
terapeutik merupakan pengalaman belajar bersama klien dan sangat menentukan
untuk melakukan tindakan berikutnya.
Lingkungan yang hanngat dan bersahabat
memberikan perasaan aman dan nyaman pada klien sehingga memudahkan dalam
berkomunikasi.
Ungkapan yang diterima sebagai bukti bahwa klien
mulai percaya kepada perawat.
Dengan memberikan pujian membuat klien merasa
dihargai.
|
|
|
|
2. Klien
dapat mengenal halusinasinya.
|
Dalam waktu
pertemuan klien dapat menyebutkan tentang persepsi, akibat dari halusinasi
dan situasi halusinasi muncul atau tidak, waktu, frekuensi, perasaannya jika
muncul halusinasi
|
2.1
Lakukan kontak sesering
mungkin.
2.2 Observasi perilaku verbal dan non verbal
yang berhubungan dengan halusinasi.
2.3 Mengidentifikasi bersama tentang waktu
munculnya halusinasi.
2.4 Identifikasi koping yang bisa digunakan
klien ketika halusinasinya muncul.
2.5 Diskusikan bersama klien tentang
pengertian, penyebab jenis dan obat dari halusinasi
2.6 Evaluasi kemampuan klien untuk mengenal
halusinasinya.
2.7 Beri reinforcement Å dan tindakan klien yang Å.
|
Untuk mengusrangi kontak klien dengan
halusinasi.
Dapat mengadakan tindakan yang efektif untuk
mencegah halusinasi.
Dapat mengetahui bahwa halusinasi dapat
mempengaruhi perasaan untuk melakukan tidakan maladaptif
Koping yang adaptif diberi dukungan, koping yang
maladaptif dicarikan alternatif pemecahannya.
Klien dapat mengenal halusinasinya pada dirinya.
Mengetahui peranan klien untuk tahap halusinasi
Meningkatkan
harga diri klien.
|
|
|
|
3. Klien
dapat mengontrol halusinasinya
|
Setelah 2 x pertemuan klien dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi
dan tindakan yang dapat digunakan bila sedang datang halusinasi.
|
Identifikasi
besama klien tindkan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Beri
penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif.
Diskusikan
bersama klien tentang cara mengontrol halusinasi.
Bersama
klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi
Dorong
klien untuk melakukan hal-hal yang dapat mencegah timbulnya halusinasi.
Dorong
klien untuk menyebutkan kembali contoh yang digunakan dalam menghadapi
halusinasinya.
Berikan
latihan cara memutuskan halusinasinya.
Dorong
klien untuk melakukan tindakan yang sesuai cara yang dipilih.
Berikan
pujian / reinforcement Å atas tindakan yang dapat dilakukan klien.
|
Tindakan yang dilakukan klien merupakan upaya
untuk mengatasi halusinasi.
Pujian dapat menaikan percaya diri klien.
Memudahkan klien untuk memilih cara mengatasi
halusinasi.
Membantu mengurangi / menghilangkan halusinasi
yang dialaminya.
Merupakan cara untuk mengendalikan halusinasi
yang mandiri.
Ungkapan yang dilontarkan oleh klien dapat
dipasikan benar-benar klien yang mengerti.
Dapat mengendalikan halusinasi tanpa bantuan
Membantu klien melupakan halusinasinya.
Pujian merupakan pengakuan yang dapat membantu
klien untuk melakukan hal-hal yang Å serta dapat menaikan kepercayaan dan harga diri
klien.
|
|
|
|
4.
Klien dapat
dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya.
|
Diharapkan keluarga dapat mengontrol halusinasi klien serta dapat merawat
klien di rumah.
|
Bina
hubungan saling percaya dengan keluarga
Kaji
pengetahuan klien tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan dalam
merawat klien.
Diskusikan
dengan keluarga pada saat berkunjung ke RS tentang halusinasi, tanda dan cara
merawat klien dirumah.
Berikan
penyuluhan / tuntun keluarga kepada terhadap tindakan yang tepat.
|
Hubungan saling percaya antara perawat-keluarga
merupakan dasar interaksi yang terapeutik.
Mengetahui sejah mana pengetahuan klien terhadap
halusinasi
Dengan informasi yang diperikan diharapkan
keluarga mampu melakukan perawatan klien halusinasi di rumah.
Pujian yang diberikan dapat meningkatkan
semangat keluarga untuk melakukan hal-hal yang positif dab dapat meningkatkan
koping.
|
|
|
|
5.
klien dapat
menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya
|
Diharapkan klien dalam waktu 1 x 24 jam klien dan keluarga mampu
menyebutkan tentang jenis obat dan cara mengunakan obat untuk mengendalikan
halusinasinya.
|
Diskusikan
dengan klien dan keluarga tentang jenis obat, manfaat obat dan cara
mengunakan obat untuk mengendalikan halusinasi.
bantu
klien untuk memastikan bahwa obat sudah diminum sesuai
observasi
tanda gejala yang berhubungan dengan eek samping obat.
berikan
reinforementÅ atas
tindakan Å yang
dikakukan klien b.d obat.
|
Klien dan keluarga dpt mengetahui obatnya yang dapat digunakan
untuk mengendalikan halusinasi
Obat yang diminum sesuai dengan program yang
dianjurkan dapat memberikan efek yang kebih sempurna.
Setiap obat mempunyai efek samping dan efek
samping muncul pada individu yang berbeda
Meningkatkan
harga diri klien.
|
|
No
|
Diagnosa Kep
|
Tujuan
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
2
|
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
penglihatan dan pendengaran berhubungan dengan Menarik Diri.
|
Tujuan Umum ;
Klien dapat
mengendalikan halusinasinya
Tujuan Khusus ;
1.
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
2. Menyebutkan penyebab menarik diri.
|
Setelah 2x
interaksi klien bisa membina hubungan saling percaya.
Setelah 3x
interaksi klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
Setelah 2x interaksi klien
mengetahui keuntungan berinteraksi
Setelah 3x interaksi klien mampu berinteraksi dengan orang lain
Setelah 2x pertemuan, klien mampu mengungkapkan perasaan setelah
berhubungan dengan orang lain
Setelah 2 x pertemuan, klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
mengontrol perilaku menarik diri
Setelah 2 x pertemuan klien mampu menggunakan obat dengan benar.
|
1.1.1.
Bina
hubungan saling percaya salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas pada
setiap pertemuan.
1.1.2.
Berikan
perhatian dan peng- hargaan, temani klien walau klien tidak menjawab, kata
kan “Saya akan duduk di samping anda, jika ingin me ngatakan sesuatu saya
siap mendengarkan.
1.1.3. Dengarkan klien dengan empati.
2.1.1. Bicarakan dengan klien penyebab
tidak ingin bergaul dengan orang lain.
2.1.2.Diskusikan akibat yang dirasakan
dari menarik diri.
3.1.1.Diskusikan
keuntungan bergaul dengan orang lain.
4.1.1
Lakukan
interaksi sering dan singkat dengan klien (jika mungkin perawat yang sama)
4.1.2.
Motivasi/temani klien untuk berinteraksi dengan perawat/
klien lain.
4.1.3. Tingkatkan interaksi secara bertahap.
4.1.4.
Libatkan
klien dalam terapi aktifitas kelompok.
4.1.5.
Bantu
klien melaksanakan aktifitas hidup sehari-hari dengan interaksi.
4.1.6.
Fasilitasi
hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik
5.1.1. Diskusikan dengan klien setiap selesai interaksi / kegiatan.
5.1.2. Beri
pujian akan keberhasilan klien
6.1.1.
Berikan pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan individu secara rutin dan pertemuan keluarga
7.1.1. Bantu klien meng gunakan obat
dengan prinsip 5 benar.
7.1.2.
Anjurkan klien membicara kan efek samping obat
|
1.1.1.
Hubungan
saling percaya dasar interaksi yang terapeutik perawat klien.
1.1.2.
Peluang
yg diberikan untuk mengenal perasaan klien, yang akan membuat klien merasa
dihargai dan timbul keinginan untuk berkomunikasi
1.1.3.
Ikut
merasakan apa yang dirasakan klien.
2.1.1. Dengan mengetahui penyebab
diharapkan klien dapat bergaul dengan orang lain.
2.1.2.
Dengan diskusi diharapkan klien tidak menarik diri lagi
3.1.1. Dengan diskusi diharapkan klien
me ngetahui keuntungan bergaul dengan orang lain.
3.1.2. Dengan adanya bantuan diharapkan
klien mampu untuk bergaul
4.1.1. Dengan interaksi yang sering
diharapkan halusinasi klien dapat terputus.
4.1.2. Dengan menemani klien diharapkan
klien dapat melupakan halusinasinya.
4.1.3. Dengan meningkatkan interaksi
diharapkan halusinasi klien terlupakan.
4.1.4. Dengan melibatkan klien dalam
aktifitas kelompok diharapkan klien tidak mengikuti halusinasinya
4.1.5.
Dengan membantu klien dalam aktifitas hidup sehari-hari diharapkan
klien dapat melupakan halusinasi.
4.1.6. Dengan terbinanya hubungan klien
dengan keluarga diharapkan klien melupakan halusinasinya.
5.1.1. Untuk menentukan interaksi selanjutnya.
5.1.2.
Dengan
ada pujian diharapkan klien ber semangat untuk kegiatan selanjutnya
6.1.1.
Dengan adanya pendidikan kesehatan terhadap klien diharapkan keluarga
lebih sering mengadakan kontak dengan klien
7.1.1. Agar dapat teratur makan obat.
7.1.2. Agar
klien mengetahui guna dan efek samping obat
|
Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan di Ruang Geges
RSJ. Prof. Dr. HB. Saanin Padang tahun 2006
Umur : 22 tahun Nama Klien : Tn H
No.Reg : 61541
|
Hari
/ Tanggal
|
DX
/TUK
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
PARAF
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Senin
10-7-2006
|
Dx
I
TUK
1
|
Jam
: 10.00 Wib
1.1 Membina hubungan saling percaya dengan klien
-
Menyapa klien dengan
ramah
“Selamat pagi Tn H, apa kabar, bagaimana keadaan Tn.H
sekarang ?”
-
Memperkenalkan diri dengan sopan sambil menjabat tangan menyebutkan nama
perawat .
“Tn. H perkenalkan nama saya .......... mahasiswa PSIK
Unand”.
-
Menanyakan nama
panjang klien
“Tn. H nama panjangnya siapa ?”
-
Identifikasi perasaan
klien saat ini
-
“ Bagaimana perasaan Tn H, saat ini?”
-
Membuat kontrak
dengan klien
-
“ Apakah Tn H, bersedia
untuk menceritakan tentang bayangan hitam dan suara-suara itu, kapan bisanya
bpk, dan berapa lama dan dimana sebaiknya kita bicara apakah diruang makan
atau tempat lain yang H, sukai?”
-
Berikan reinforcement Å atas kesediaan klien untuk menyepakati kontrak.
“Bagus pak, saya senang rasanya bisa bincang-bincang
dengan bapak ”
Bapak H pembicaraan kita hari ini cukup sampai disini
dulu, jadi sesuai dengan kesepakatan kita besok kita lanjutkan lagi
pembicaraaan kita ini jam 10.00 wib selama 35 menit diruang makan geges”.
-
Memberi salam
-
“ Selamat siang, Pak”
|
Jam
10.25 Wib
S
:
Selamat pagi Pak nama saya Hendrison “dirumah saya marah-marah dan
memecahkan alat-alat rumah tangga dan melihat bayangan hitam besar.
O :
Klien tampak senang tersenyum dan menjabat tangan perawat.
A :
Hubungan saling percaya mulai terbina.
P :
Pertahankan dan lanjutkan ke TUK 2 (Mengenal halusinasi) selasa jam 10.00
wib diruangan makan Geges
|
|
|
Selasa
11-7-2006
|
Dx.
I
TUK
2
|
Jam
09.00 wib
“Selamat pagi bapak H, bagaimana kabarnya hari ini ?”
-
Mengingatkan kembali
kontrak sebelumnya
“Bapak H sesuai dengan
kontrak kita kemaren sekarang kita membicarakan halusinasi selama 35 menit.
-
Mengidentifikasi isi
halusinasi
-
“ Bpk H, Mengatakan ada bayanga hitam besar dan mendengar suara-suara,
kira-kira seperti apa bayangan hitam dan suara-suara itu, Apakah dia mengajak
/ mengejar Tn H ?”
-
Mengidentifikasi
waktu dan frekuensi halusinasi
-
“ Kapan bayangan hitam dan suara-suara itu muncul dan berapa kali sehari
?”
-
Identifikasi keadaan
klien saat ini
“Bagaimana perasaan bapak H
saat bayangan dan suara-suara itu datang ini ?”
-
Mengakhiri kontrak dan membuat kontrak baru
-
“Kalau bapak H setuju
besok jam 09.00 wib yang kita bicarakan masalah tentang halusinasi tempatnya
diruang makan, apa bapak H setuju ?”
-
Mengakhiri pertemuan
dengan salam.
-
“ Selamat siang Pak”
|
|
|
|
Rabu
12-7-2006
|
Dx.
I
TUK
2
TUK
3
|
Jam
09.00 wib
-
Memberi salam
terapeutik.
“Selamat pagi pak H ?”
-
Mengingatkan kontrak
“Bapak H sesuai dengan janji
kita kemaren hari ini kita membicarakan kembali tentang halusinasi”.
-
Menjelaskan tentang
kontrak waktu
“Bapak H sekarang ini kita
bicara sekitar 30 menit”.
-
Identifikasi perasaan klien saat ini.
“Bapak H bagaimana perasaannya saat ini ? apa tadi
malam bapak bisa tidur ?”
-
Diskusikan dengan klien saat halusinasi datang
-
“ Kemaren Bpk H, mengatakan merasa takut saat bayangan dan suara-suara
itu datang, saat itu apa yang bpk lakukan?” Apakah teman disebelah Tn, H juga
merasakan hal yang sama?”
-
Beri reinforcement
positif atas tindakan yang tepat.
-
“ Bagus Tn H, anda telah menolak/
melawannya”
-
Menganjurkan klien mempertahankan tindakan yang tepat.
-
Mengakhiri kontrak dan menjelaskan kontrak selanjutnya
“Bapak
H pertemuan kita hari ini telah berakhir tentang halusinasi, besok kalau
bapak H setuju kita masih menceritakan masalah halusinasi dan kita mulai pada
jam 09.00 wib diruangan makan, apa bapak setuju ?
-
Mengakhiri pertemuan
dengan salam.
-
“ Selamat siang pak”
|
09.30.
Wib
S
:
Selamat pagi pak H kalau suara dan bayangan itu datang saya selalu
mengatakan tidak.
O
:
Klien
tampak mulai tenang
A
:
Klien mulai bisa mengenal halusinasinya
P :
Pertahankan di TUK 3 tentang cara mengontrol halusinasinya.
Besok jam 09.00 wib di ruangan makan Geges.
|
|
|
Kamis
13-7-2006
|
DX
I
TUK
2 &
TUK
3
|
Jam
09.00 wib
-
Memberikan salam
terapeutik
“Selamat pagi bapak H ?”
-
Mengingatkan kontrak
“Bapak H sesuai janji kita kemaren hari ini kita
membicarakan kembali tentang halusinasi/ bayangan hitam dan suara-suara”.
-
Menjelaskan kontrak
waktu
“Bapak H sekarang kita bicara 25 menit”
-
Identifikasi perasaan
klien saat ini
“Bapak H bagaimana perasaan
Bapak H hari ini ?”
-
Diskusikan bersama klien langkah yang diambil kalau halusinasinya datang.
“ Bapak H telah mengatakan jika bayangan dan
sura-suara itu datang Bpk H, mengatakan “ Tidak”
-
Menganjurkan klien mempertahankan tindakan yang tepat.
-
Memberi reinforcement (+) atas ungkapan yang benar
“ Nah itu bagus sekali pak, cara itu harus
bapak pertahankan”
-
Mengakhiri kontrak dengan Bapak H dan membuat kontrak untuk pertemuan
berikutnya.
“ Bapak H, pembicaraan kita hari ini cukup
sampai disini dulu, besok kita ulang lagi tentang cara mengontrol halusinasi
/ apabila bayangan hitam itu datang, jam 09.00 diruang makan seperti biasanya
ya Pak ”
-
Mengakhiri pertemuan
dengan salam.
“ Selamat siang, Pak”
|
Jam
09.25 Wib
S
: “Selamat pagi Bapak Zul”
“Kalau
bayangan hitam itu datang, saya mengatakan “tidak” pada bayangan hitam dan
bangun dari tidur”
O : Klien
tampak tenang
A : Klien sudah
mulai mengenal halusinasinya
P : Pertahankan dan ulangi lagi masih di TUK 3 tentang cara mengontrol
halusinasi jam 09.00 Wib di ruang makan geges.
|
|
|
Jum’at
14-7-06
|
Dx.
I
TUK
2
&
TUK
3
|
Jam
09.00 WIB
-
Memberikan salam
terapeutik
“Selamat pagi, Pak”
-
Mengingatkan kontrak
“ Bapak H sesuai janji kita kemaren kita mau
bicara mengenai halusinasi dan cara mengontrolnya ”
-
Menjelaskan kontrak
waktu
“Bapak H, sekarang kita
berbicara selama 25 menit”
-
Identifikasi perasaan
saat ini
“Bapak H, bagaiman perasaan
bapak hari ini?”
-
Diskusikan dengan
klien tentang halusinasi
“Bapak H, coba sebutkan apa
itu halusinasi/ bayangan hitam dan suara-suara?”
-
Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasi
datang.
“ Bapak H, apa yang bapak lakukan bila
halusinasi itu datang ”
-
Menganjurkan klien untuk melaksanakan alternatif lain yang bisa dilakukan
untuk mengontrol halusinasinya.
“ Coba bapak praktekan sekarang cara mengontrol
halusinasi dan cara lain. Mulai .... Usahakan
ya Pak !”
-
Mengakhiri kontrak dengan Bapak H dengan membuat kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya.
“Bapak H, pembicaraan kita hari ini cukup sampai disini dulu ya, besok
kita ulangi alternatif lain yang bisa bapak lakukan untuk mengontrol
halusinasi dan mempraktekannya”
“ Besok kita bertemu jam 09.00 di
ruang makan ini”
|
Jam : 09.25 Wib
S : Pagi Pak Zulham. Kalau halusinasi nya
datang, biasanya saya langsung bangun dan baca doa
O : Klien tampak kooperatif dan bersemangat saat
komunikasi
A : Klien belum mengerti dan memahami tentang
halusinasi
P : Intervensi masih dipertahankan dan diulangi
tentang cara dan alternatif lain mengontrol halusinasi di ruang makan geges
jam 09.00 Wib.
|
|
|
Senin
17-7-06
|
Dx.
I
TUK
2
&
TUK
3
|
Jam
09.00 WIB
-
Memberi salam
terapeutik
“Pagi Pak H, udah mandi ?”
-
Mengingatkan kontrak
“ Bapak H, sekarang kita membicarakan
halusinasi dan cara mengontrolnya ”
-
Menjelaskan kontrak
waktu
“Bapak H, kita berbicara
selama ± 25 menit
ya”
-
Menanyakan tentang
halusinasi
“Bapak H, coba bapak jelaskan
apa itu halusinasi?”
-
Menanyakan kepada klien apa yang dilakukan bila halusinasinya datang.
“Apa yang bapak lakukan kalau
halusinasinya datang?”
-
Memberikan reinforcement (+) atas ungkapan yang benar
“ Nah, itu bagus Pak, tapi
tolong dilakukan “
-
Mengakhiri interaksi dengan mejelaskan kontrak berikutnya
“ Bapak H, pertemuan kita hari ini sudah
selesai, besok kita lanjutkan lagi ya diskusi kita tentang cara mengontrol
halusinasi masih jam 09.00 WIB diruang makan ini. Tapi Bapak H, besok kita tidak berdua, besok ada pembimbing
saya yang akan datang untuk melihat kita membicarakan tentang cara mengontrol
halusinasi. Apa Bapak setuju? ”
-
Mengakhiri pertemuan
dengan salam.
|
Jam
09.25 Wib.
S : Klien mengatakan masih mendengar suara-suara
dan bayangan hitam yang masih mengejarnya.
O : Klien kelihatan tida tenang dan cemas
A : Klien belum bisa mengontrol halusinasinya
P : Interaksi masih dipertahankan karena klien
masih belum bisa mengontrol halusinasinya dengan tepat dan masih takut dengan
bayangan hitam yang mengejarnya. Intervensi diulangi lagi tentang cara dan
alternatif lain untuk mengontrol halusinasi. Besok
jam 09.00 WIB di ruang makan klien GEGES.
|
|
BAB
IV
PEMBAHASAN
Tn.H merupakan salah satu klien yang berada di ruang
Gelatik dan Gaduh Gelisah yang berasal dari Padang, klien masuk ke RSJ. Prof.
Dr. HB. Saanin Padang pada tanggal 29 Juni 2006 untuk yang pertama kalinya dengan
keluhan sewring bermenung-menung, bicara ngawur, marah tanpa sebab dan
melempari anggota keluarga yang ada di rumah dengan gelas dan piring. Pada
waktu malam hari, klien merasa dikejar bayangan hitam yang besar yang terus
memburuinya.
Selama pengkajian dilakukan klien tampak lesu, gelisah,
jari-jari tampak gemetar. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
tidak jelas sumbernya dan bayangan hitam yang ingin mengejarnya. Biasanya
suara-suara itu muncul pada malam hari ketika klien akan tidur 1-2 kali, klien
merasa cemas dan takut saat melihat bayangan itu, klien mengatakan sat
mendengar suara-suara dan melihat bayangan itu klien mengikuti apa yang disuruh
suara-suara itu.
Menurut pendapat Keliat (1999) bahwa klien yang mengalami
gannguan konsep diri: harga diri rendah menyebabkan gangguan interaksi sosial:
menarik diri menyebabkan perubahan persepsi: halusinasi penglihatan dan
pendengaran yang akan beresiko terjadinya menciderai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan. Sedangkan menurut stuart
& Sundeen (1998) tidak ada hubungan yang saling percaya, terbuka sesama
anggota keluarga serta tidak adanya perasaan saling menghargai dapat
mempengaruhi persepsi seseorang. Gangguan persepsi ini lama kelamaan akan
mencetuskan terjadinya halusinasi yang beresiko terjadinya perilaku kekerasan :
pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Hal ini sesuai dengan masalah
yang didapatkan pada Tn.H. Berdasarkan hasil pengkajian diketahui bahwa keadaan
tersebut timbul timbul sebagai akibat pola asuh yang salah di dalam keluarga,
terutama Bapak klien terlalu keras (otoriter) dalam mendidik, tidak jarang
klien sering dibentak, dihardik apabila melakukan suatu kesalahan walaupun
kecil, sehingga klien merasa takut dan cemas setiap melihat ayahnya. Selain
itu, klien tidak diikutsertakan dalam pengambilan keputusan dalam keluarga.
Berdasarkan pengkajian yang didapat, masalah yang timbul berupa resiko
menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan, perubahan persepsi
sensori;halusinasi penglihatan dan pendengaran, gangguan interaksi sosial;
menarik diri, gangguan konsep diri; harga diri rendah, Distress spiritual,
koping individu inefektif, gangguan komunikasi verbal dan perubahan proses
pikir.
Menurut keliat (1999) strategi merawat klien yang dapat
dilakukan berupa : membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala halusinasi,
fokuskan pada gejala dan minta individu untuk mengungkapkan apa yang telah
terjadi, identifikasi kemungkinan pernah menggunakan obat atau alkohol, bantu
individu untuk mengungkapkan perasaannya dan membandingkan halusinasi sekarang
dengan yang terakhir dialami, bantu klien untuk mengidentifikasi apakah ada hubungan antara halusinasi dengan
kebutuhan yang mungkin terjadi dan isi halusinasinya.Hal ini sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada Tn.H yaitu membina hubungan
saling percaya, membantu klien mengenal
hausinasinya, mengontrol halusinasi, klien dapat menggunakan obat dengan benar
untuk mengendalikan halusinasinya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar