A. KONSEP DASAR

1. Definisi

Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan klien menilai dan merespon pada realitas. Klien tidak bisa membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respon secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan. (Stuart and sundeen, 1998).

Salah satu bentuk perilaku yang berhubungan dengan gangguan orientasi adalah halusinasi. Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus / ransangan dari luar (eksternal). Stuart and sundeen, 1998).

2. Rentang Respon Neurobiologis

Rentang respon neurobiologis menurut stuart and sundeen, 1998.

RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS

Respon adaptif Respon Mal Adaptif

- Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran delusi

- Persepsi akurat ilusi Halusinasi

- Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Ketidakmampuan

dengan pengalaman atau kurang untuk mengalami

- Perilaku sesuai perilaku ganjil atau tak lazim Emosi

- Hubungan sosial Menarik diri Ketidakteraturan

Isolasi sosial

3. Faktor Prediposisi dan Presipitasi

a. Faktor Predisposisi

1. Teori Biologi

? Teori ini mengidentifikasi faktor genetik yang mungkin terlihat dalam perkembangan suatu kelainan psikologis (Riwayat keluarga dengan kelainan yang sama).

? Kelainan skizofrenia yang merupakan kecacatan sejak lahir, terjadi pada hypothalamus otak atau terdapat kekacauan sel-sel pyramidal dalam otak.

? Teori biokimia, terjadi peningkatan dopamine neurotransmitter yang diperkirakan menghasilkan gejala-gejala peningkatan aktifitas yang berlebihan dan pemecahan asosiasi yang umumnya ditemukan pada psikisis.

2. Teori Psikososial

? Teori system keluarga, terjadi disfungsi perkembangan keluarga dimana terjadi konflik antara orang tua yang mempengaruhi anak.

? Teori interpersonal, hubungan orang tua dengan anak yang pernah dengan ansietas. Bila diperhatiakan maka konsep diri maka akan mengalam ambivalens.

? Teori psikodinamik, mekaisnisme pertahanan ego pada waktu terjadi ansietas berat yang maladaptife.

b. Faktor Presipitasi

1. Teori Biologi

? Penelitian tentang penciptaan otak menunjukkan keteralihatan orak yang luas dalam perkembangan skizofrenia lesi pada area frontal, temporal dan limbus paling berhubungan dengan prilaku psikotik.

? Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia, penelitian menunjukkan hal-hal sebagai berikut :

§ Dopemine neuro transmitter yang berlebihan.

§ Ketidak seimbangan antara dopamine dan neuro transmitter lain.

§ Masalah-masalah pada system dopamine.

2. Teori Psikologis

- Sosial Budaya

Situasi yang berkembang dimasyarakat dapat berpengaruh terhadap tingkah laku seseorang disingkirkan dari lingkungan selanjutnya akan berakibat kesepian dan stres ada akhirya tidak teratasi, stress yang menumpuk dapat menunjukkan terjadinyanya skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya

- Kehilangan

Kehilangan orang yagn dicintai, kehilangan cinta, fungsi fisik, kedudukan, harga diri dapt mencetuskan terjadinya gangguan persepsi individu menganggap sesuati yang telah hilang itu masih ada. Sehingga mengakibatkan seseorang lari dari kenyataan dunia nyata.

- Kekacauan pola komunikasi dalam keluarga

Tidak ada hubungan saling percaya terbuka sesama anggota keluarga serta tidak adanya rasa saling menghargai dapat dipengaruhi persepsi seseorang. Gangguan pada persepsi ini lama kelamaan akan mencetuskan terjadinya halusinasi (Struart and Sundeenm, Keperawatan Jiwa, edisi, 1998)

4. Proses Terjadinya Halusinasi

BIOLOGI

PSIKOLOGI

SOSIAL BUDAYA

- Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal, lesi dan kortek frontal temporal, limbic

- Gangguan tumbuh kembang pada masa perinatal dan neonatal, anak-anak

- Kembar 1 telur berisiko 2 telur

- Pengaruh ortu yang overprotektif

- Hubungan dengan ayah yang tidak adekuat atau perhatian yang berlebihan

- Konflik perkawinan

- Komunikasi perkawnan

- Komunikasi double bind

- Pola asuh yang tidak adekuat

- Koping maladaptive

- Gangguan identitas

Ketidak mampuan mencapai cita-cita

- Kemiskinan

- Ketidakmampuan

- Sosbud

- Hidup terisolasi

- Stress yang menumpuk

- Tinggal di ibu kota

· Kondisi kesehatan

Kondisi lingkungan

· Sikap dan perilaku klien

Perasaan diacam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu

yang tidak menyenangkan terjadi

Individu mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri dan

objek realitas dengan menyalahkan artikan kesan terhadap kejadian

individu memproyeksikan pikiran internal pada linkungan

sehingga persasan, pikiran dan keinganan negatif tidak dapat diterima

sebagai bagian eksternal

HALUSINASI

5. Jenis – Jenis Halusinasi

Menurut Wilsons dan kneils 1988 halusinasi terbagi dalam 5 jenis yaitu:

1. Halusinasi dengar atau auditorik

Dimana individu tersebut mendengar suara – suara yang membicarakan, mengecewakan dan menertawakan serta mengancam dirinya, halusinasi jenis ini sering ditemui pada schizofrenia

2. Halusinasi lihat atau visual

Dimana individu melihat pemandangan atau orang lain yang sebenarnya hal tersebut tidak ada.halusinasi jenis ini biasanya terjadi pada sindrom otak organik

3 Halusinasi penciuman

Dimana individu merasa mencium bau sesuatu padahal bau tersebut sebenarnya tidak ada.

2. Halusinasi raba

Pada keadaan ini individu merasa ada binatang yang merayap pada kulitnya, bila rabaan ini merupakan rangsangan seksual maka disebut halusinasi heptik yang biasanya dijumpai pada alkohol with drawl.

3. Halusinasi pengecapan / Gistatorik

Dimana individu merasa mengecap suatu rasa di mulutnya sumbernya tidak ada. Hal ini sering terjadi pada seizure disorder.

6. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Halusinasi

Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan

(Tim keperawatan Jiwa FIK – UI, 1999)

Tahap	Karakteristik	Perilaku Klien
Tahap 1 - Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan sesuai kesenangan	· Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan · Mencoba berfokus pada pikiran yang dpat menghilangkan ansietas · Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran NON Psikotik	· Tersenyim, tertawa sendiri · Menggerakkan bibr tanpa suara · Pergerakan mata yang cepat · Respon verbal yang lambat · Diam dan berkonsentrasi
Tahap II - Menyalahkan - Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa aktifitas	· Pengalaman sensori menakutkan · Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut · Mulai merasa kehilangan kontrol · Menarik diri orang lain non psikotik	· Terjadi peninkatan denyut jantung, pernafasan dan TD · Perhatikan dengan lingkungan berkurang · Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya · Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas
Tahap III - Mengontrol - Tingkat kecemasan berat - Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi	· Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (Halusinasi) · Isi halusinasi menjadi aktraktif · Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik	· Perintah halusinasi ditaati · Sulit berhubngan dengan orang lain · Perhatikan tehadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik · Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat
Tahap IV - Klien sudah dikuasai oleh halusinasi - Klien panik		· Perilaku panik · Resiko tinggi menciderai · Agitasi atau kataton · Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

7. Mekanisme Koping Yang Digunakan

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan yang berhubungan dengan respon neorobiology termasuk :

a. Regresi

Berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengurangi ansietas hanya mempunyai sedikit enegi yang tertinggal untuk aktifitas sehari-hari

b. Proyeksi

Sebagai upaya untuk menejelaskan kerancuan proyeksi

c. Menarik diri

8. Penatalaksanaan

a. Farmakoterapi

Obat – obatan untuk terapi halusinasi berupa anti psikotik,haloperidol dll.

b. Terapi psikososial

Karena karakteristik utama daridari halusinasi adalah rusaknya kemampuan untuk membenntuk dan memepertahankan hubungan sesama manusia, maka intervensi utama difokuskan untuk membantu klien memasuki dan mempertahankan sosialisasi yang penuh arti dalam kemampuan klien.

c. Alternatif

1). Terapi modalitas

Semua sumber daya di rumah sakit disarankan untuk menggunakan komunikasi yang terapeutik, termasuk semua (Staf administrasi, pembantu kesehatan, mahasiswa dan petugas instalasi)

2). Terapi kelompok

Terapi kelompok adalah psikoterapi yang dilakukan pada klien bersama – sama dengan jalan aukusi yang di arahkan oleh seseorang yang tertatih.

3). Terapi keluarga

Tujuan dari terapi keluarga

- Menurunkan Konflik kecemasan

- Meningkatkan kesadaran keluarga terhadap kebutuhan masing – masing keluarga

- Meningkatkan pertanyaan kritis.

- Menggambarkan hubungan peran yang sesuai dengan tumbuh kembang. Perawat membekali keluarga dengan pendidikan tentang kondisi klien dan kepedulian pada situasi keluarga.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari prses keperawatan terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien

Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosiakl dan spritual,. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa, dapat pula berupa faktor, presipitasi, penilaian terhadap stessor, sumber koping dan kemampuan yang dimiliki klien.

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, tanggal pengkajian, tanggal dirawat, , No MR.

b. Alasan Masuk

Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri, mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan, membanting peralatan dirumah, menarik diri.

c. Faktor Predisposisi

· Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil dalam pengobatan

· Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarga

· Klien dengan gangguan orientasi bersifat irediter

· Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat mengganggu

d. Fisik

Tidak mengalami keluhan fisik

e. Psikososial

1. Genogram

Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : klen biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri : Klien biasanya mampu menilai identitasnya

c. Peran diri : klien menyadari peran sebelum sakit, saat di rawat peran klien terganggu

d. Ideal Diri : Tidak menilai diri

e. Harga diri : Klien memiliki harga diri yang rendah sehubungan dengan sakitnya

3.Hubungan sosial

Klien kurang dihargai dilingkungan dan di keluarga

4.Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai dengan norma agama dan budaya

- Kegiatan ibadah

Klien biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu atau sangat berlebihan

f. Status Mental

1. Penampilan

Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok dan berubah dari biasanya

2. Pembicaraan

Tidak terorganisasir dan bentuknya yang maladaptif seperti kehilangan berhubungan dengan, tidak logis, berbelit - belit

3. Aktifitras motorik

Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan yang abnormal

4. Alam Perasaan

Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presiptasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis

5. Afek

Afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen

6. Interaksi selama wawancara

Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak komat kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.

7. Persepsi

· Halusinasi apa yang terjadi dengan klien

· Data yang terkait tentang halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri, menarik diri dan menghindar dari orang lalin, tidak dapat membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga bermsuhan, merusak, takut, ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

8. Proses pikir

Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit. Ketidak mampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien.

9. Isi Fikir

Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan waham.

10. Tingkat kesadaran

Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat dan waktu

11. Memori

Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek. Mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan yang telah disepkati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kurangnya kemampuan mengorganisasi dan konsentrasi terhadap realitas eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsetrasi pada kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian, mengalami masalah dalam memberikan perhatian

13. Kemampuan penilaian

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan, menilai dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.

14. Daya tilik diri

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputsusan. Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan, melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama sekali tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien.

g. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan

Pada keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasinya dan cenderung tidak memperhatikan dirinya termasuk tidak penduli makanan karena tidak memiliki minat dan kepedulan

2. BAB/BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK serta kemampuan klien utnuk membersihkan dirinya

3. Mandi

Biasanya klien mandi berulang-ulang atau tikda mandi sama sekali

4 Berpakaian

Bisanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti-ganti

5 Istirahat

Observasi tentang lam dan waktu tidur siang dan malam. Biasanya istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang

6 Pemeliharaan kesehatan

Untuk pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan sistem pendukung sangat menentukan

7 Aktifitas dalam rumah

Klien tidak mampu melakukan aktivitas didalam rumah seperti menyapu

h. Aspek medis

Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya diberikan antipsikotik seperti hallo peridol (HLP), chlorpromazine (CPZ) Triflnu perazin (TFZ) dan anti parkinson ; trihenski phenidol (THP), triplofrazine arkine

j. Masalah Keperawatan

Yang bisa ditemuakan pada klien halusinasi :

Ò Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

Ò Resiko tinggi kekerasan

Ò Kersakan interaksi sosial : menarik diri

Ò Harga diri rendah

Ò Perubahan proses pikir

i. Pohon Masalah

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditemukan klien halusinasi adalah :

· Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan

· Perubahan persepsi sensori halusinasi penglihatan b.d menerik diri

· Kerusakan interaksi sosial : menarik diri b.d harga diri rendah

· Kerusakan komunikasi verbal b.d waham

· Gangguan konsep diri : harga diri rendah b.d koping individu inefektif (mary townsend, 1998)

3. Perencanaan

a. Resiko tinggi melakukan kekerasan b.dhalusinasi penglihatan

TUM : Klien dapat mengontrol perilakunya

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya diri perawat

1. Bina hubungan saling percaya diri

Rasional : Suasana yang penuh rasa percaya diri memfasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaanya secara terbuka

2. Ciptakan lingkungan yang hangat dan bersahabat

Rasional : Memungkinkan timbulnya rasa peccaya diri

3. Dorong dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan persaanya

Rasional : Kemampuan klien mengungkapkan perasaanya menunjukkan penerimaan klien terhadap perawat

4. Beri pujian atas kemampuan klien untuk mengungkapkan perasaanya

Rasional : Pujian dapat meningkatkan harga diri klien

TUK II : Klien dapat mengenal halusinasi

1. Observasi prilaku (verbal dan non-verbal) yang berhubungan dengan Halusinasi

Rasional : Intervensi awal dapat mencegah respon agresif karena perilaku halusinasinya

2. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat

Rasional : Perawatan harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasinya tidak benar

3. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya ketika halusinasinya muncul

Rasional : Hal ini penting untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya cidera pada klien atau orang lain karena perintah halusinasinya dapat dicegah

TUK III : Klien dapat mengendalikan halusinasinya

1. Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengendalikan halusinasi seperti : bicara dengan klien, melakukan kegiatan, menghilangkan bangan tersebut

Rasional : Diskusi diharapkan dapat menambah pengetahuan klien dalam mengendalikan halusinasinya

2. Dorong klien untuk melakukan tindakan dalam mengatasi halusinasinya sesuai cara yang telah didiskusikan

Rasional : Penting untuk mengetahui tingkat konsentrasi klien tentang apa yang didiskusikan

3. Beri reinforcement positif atas upaya yang telah dilakukan klien

Rasioanal : Pujian dapat meningkatkan harga diri klien

TUK IV : Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasinya

1. Bina hubungan saling percaya dan keluarga

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar terjadinya halusinasi terbuka

2. Kaji pengetahuan dalam merawat klien

Rasional : Tingkat pengetahuan keluarga dapat membantu dalam memberikan perawatan

3. Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara merawat klien dirumah

Rasional : Diskusikan dapat meningkatkan pengetahuan keluarga tentang keadaan klien sehingga memungkinkan keluarga memberikan perawatan yang efektif

TUK V : Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya

1. Diskusikan dengan klien, keluarga tentang obat untuk mengendalikan halusinaya.

Rasional : Penting untuk menambah pengetahuan klien dan keluarga dalam menunjang perawatan setelah dirumah

2. Observasi tanda dan gejala atau efek samping obat

Rasional : Mengantisipasi secara dini kemungkinan terjadinya efek s amping yang benar

b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

Tujuan umum :

Klien dapat melakukan komunikasi verbal dengan baik

Tujuan khusus

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya

2) Klien dapat mengindentifikasi kemampuan yang dimiliki

3) Klien dapat mengindentifikasi kebuthan yang belum terpenuhi

4) Klien dapat berhubungan dengan realitis

5) Klien dapat dukungan keluarga

6) Klien dapat menggunakan obat secara teratur

Intervensi :

Bina hubungan saling percaya dengan klien : salam terapeutik, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan interaksi, menciptakan lingkungan yang terang, membuat kontrak yang jelas (aktu, tempat, topik)

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar hubungan perawat dan klien pada interaksi selanjutnya

Jangan mendukung dan membantah waham klien. Tunjukkan ekspresi menerima tanpa ragu tapi empati dan jangan membicarakn isi waham klien.

Rasional : Sikap tidak mendukung menyebab klien tidak larut dalam wahamnya dan sikap tidak membantah memperkuat kepercayaan pada perawatt

Yakin klien dalam keadaan aman dan terlindung. Gunakan keterbukan dan kejujuran.

Rasional : Keterbukaan dan kejujuran akan menciptakan rasa aman dan meningkatkan kepercayaan klien

1.4. Observasi apakah waham klien mengganggu aktivitas sehari-hari

Rasional : Ujian dapat menimbulkan rasa kepercayaan diri sehingga klien tetap mempertahankan kemampuanya

2.1. Beri pujian pada kemampuan klien yang realitis

Rasional : Pujian dapat menimbulkan rasa kepercayaan diri sehingga klien tetap mempertahankan kemampuannya

2.2. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis

Rasional : Dengan mengatahui kemampuan diri akan menimbulkan rasa percaya diri untuk mengembangkan kemampuanya.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan dan anjurkan untuk melakukan saat ini

Rasional : Memudahkan klien untuk mengembangklan kemampuannya

2.4. Jika klien membicarakan wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada

Rasional : Membantah atau memotong pembicaraan klien saat membicarakan waham akan menimbulkan sifat defesif klien, sehingga dapat mengurangi kepercayaan pada perawat.

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari – hari

Rasional : Dapat diketahui tindakan yang tepat

3.3 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik dirumah maupun di rumah sakit

Rasional : Mengetahui sejauhmana aktivitas klien dirumah dan di rumah sakit

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham

Rasional : Memeperbanyak aktivitas akan mengurangi waktu klien untuk memikirkan wahamnya

Tingkatkan aktivitas yangdapat memenuhi kebutuhan klien yang memerlukan waktu dan tenanga

Rasional : Memperbanyak aktivitas akan mengruangi waktu klien untuk memikirkan wahamnya

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya

Rasional : Jadwal kegiatan akan mengalihkan pikiran klien dari wahamnya

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realita diri, orang lain, tempat dan waktu.

Rasional : Mencegah klien dan perawat larut membicarakan waham

4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok

Rasional : Dapat mengurangi waktu klien untuk terstimulasi oleh factor yang menimbulkan waham

4.3. Beri pujian setiap kegiatan positif yang dilakukan klien

Rasional : Pujian meningkatkan kepercayaan diri dan merupakan motivasi untuk mempertahankan kemampuan

5.1. Diskusikan dengan keluarga tentang gejala waham, cara merawat, lingkungan keluarga dan follow up obat

Rasional : Kunjungan keluarga akan menimbulkan rasa bahwa klien masih diterima dilingkungannya

6.1. Diskusikan dengan keluarga tentang obat, frekuensi, efek therapu, efek samping serta akibat pengertian

Rasional : Pengetahuan tentang obat akan meningkatkan kepatuhan akan regimen obat

6.2. Diskusikan perasaan klien setelah minum obat

Rasional : Dapat mengatasi motivasi klien minum obat

6.3. Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

Rasional : Untuk menghindari kesalahan dalam pemberian obat

c. Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri b.d harga diri rendah

Tujuan umum :

Klien dapat mengambil cara keputusan yang objektif untuk menurunkan perasaan rendah diri

Tujuan khusus :

Klien dapat membina hubungan terapeutik dengan perawat
klien dapat mengenali dan mengekspresikan emosinya
klien dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan perawatan dirinya
Klien dapat termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realitas
klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya

Intervensi :

1.1.Lakukan pendekatan yang hangat, menerima klien apa adanya dan empati

Rasional : Pendekatan yang hangat dan menerima klien apa adanya akan memudahkan terjalinya huungan saling percaya

1.2.Sediakan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sifatnya suportif

Rasional : Menunjukkan penerimaan dan kesediaan perawat untuk membantu klien

1.3.Beri waktu untuk klien berespon

Rasional : Menunjukkan penghargaan terhadap klien serta memberikan kesempatan klien untuk berfikir

2.1. Gunakan teknik komunikasi terapeutijk terbuka

Rasional : Komunikasi terbuka akan memotivasi klien untuk mengungkapkan perasaanya.

2.2. Bantu klien mengekspresikan perasaanya

Rasioanal : Memudahkan klien mengungkapkan perasanya

3.1. Libatkan klien dalam menetapkan tujuan perawat yang ingin di capai

Rasional : Melibatkan klien menunjukkan penghargaan pada klien

3.2. Motivasi klien untuk membuat jadwal aktivitas perawatan dirinya

Rasional : Kegiatan yang terjadwal akan meningkatkan harga diri klien sehingga termotivasi untuk mempertahankan kemampuanya.

3.3. Motivasi klien untuk melakukan kegiatan tersebut.

Rasional : Menambah semangat klien

4.1. Bantu klien menetapkan tujuan yang realitis

Rasional : Tujuan yang realistis akan membantu klien dalam memecahkan masalah

4.2. Motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam membantu klien dalam menurunkan perasaan rendah diri

Rasional : Dukungan dapat meningkatkan harga diri klien

5.1. Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga diri rendah

Rasional : Mengantisipasi masalah yang timbul

5.2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota keluarga

Rasional : Menyiapkan support sistem yang adekuat

5.3. Diskusikan dengan keluarga cara berespon terhadap klien dengan HDR seperti menghargai klien, tidak menjauhi

Rasional : Meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan HDR

5.4. Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adaya

Rasional : Membantu meningkatkan harga diri klien

5.5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga

Rasional : Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga

5.6. Anjurkan pada keluarga untuk melibatkan

4. Implementasi

Setelah rencana tindakan keperawatan ditentukan maka langkah selanjutnya adalah menerapkan rencana tindakan keperawatan dalam tindakan nyata. Dimana pelaksanaanya didokumentasikan dalam implementasi keperawatan yang mencakup tindakan dan kemajuan setelah melakukan tindakan tersebut

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan hasil akhlir dari proses keperawatan yang dilakukan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Dari evaluasi dapat diketahui apakah tujuan tercapai./ masalah dapat diatasi