Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: Makalah Gangguan Orientasi Realita (GOR)

I. Defenisi

Gangguan orientasi realita (GOR) adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan internal dan eksternal, klien tidak dapat membedakan antara lamunan dan kenyataan.

II. Realita

o GOR disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu oleh fungsi kognitif dan proses pikir, fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial (respon neurobilogik).

o Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu.

o Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespon terganggu yang tampak dari perilaku verbal dan non verbal.

o Umumnya GOR ditemukan pada klien yang menderita skizoprenia dan psikotik lain.

o Gejala yang tampak dari skizoprenia adalah halusinasi, waham dan gangguan daya ingat.

III. Rentang Respon

Klien gangguan orientasi realita (GOR) mengalami perubahan proses pikir, persepsi efek, dan kegiatan motorik serta kegiatan sosial.

A. Perubahan Proses Pikir

Pada klien GOR pola realita dan proses pikir mengalami kemunduran ke pola dan proses pikir masa kanak-kanak (pola pikir primitif)

Klien sukar berperilaku koheren, tindakan cenderung berdasarkan penilaian pribadi (autistik) yang dimanifestasikan dengan pemikiran primitif, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, waham, perubahan linguistik.

B. Perubahan Pada Persepsi

Persepsi diarahkan sebagai reaksi dari reseptor tubuh terhadap rangsangan dari luar, persepsi melibatkan proses pikir dan pemahaman emosional terhadap suatu objek.

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan pada klien GOR adalah halusinasi dan depersonalisasi.

C. Perubahan Pada Afek atau Emosi

Afek adalah komponen pikiran dan ide yang terkait dengan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.

Afek berkaitan dengan emosi, respon emosional klien yang mungkin tampak bizar dan tidak sesuai.

D. Perubahan Motorik

Perilaku motorik adalah kegiatan fisik yang ditampilkan klien, perubahan motorik pada klien gangguan orientasi realita (GOR) dapat dimanifestasikan dnegan peningkatan atau penurunan kegiatan motorik, seperti impulsif, otomatis.

E. Konsep Diri

Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang terpenting dalam kehidupan. Jika hubungan ini tidak sehat, tidak adekuat akan menyebabkan kegagalan pada individu yang akibatnya cenderung akan memisahkan diri dari orang lain sehingga menimbulkan kesepian, isolasi, hubungan yang dangkal / tergantung.

Dapat Digambarkan Sebagai Berikut

Rentang Respon Neurobiologik

Respon Adaptif Respon Maladaptif

- Pikiran logis

- Persepsi akurat

- Emosi konsisten

- Perilaku cocok

- Hub. sosial harmonis

- Kadang proses pikir terganggu

- Emosi berlebihan/kurang

- Ilusi

- Perilaku tidak biasa

- Menarik diri

- Ggn isi pikir/waham

- Halusinasi

- Kerusakan proses emosi

- Isolasi sosial

IV. Faktor Prediaposisi (Stuart & Sundeen, 1995)

Faktor predisposisi yang mungkin menyebabkan gangguan orientasi realita (GOR) adalah :

1. Faktor

Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf pusat dapat menimbulkan gangguan orientasi realita (GOR), seperti :

· Hambatan perkembangan otak, khususnya korteks frontal, korteks temporal dan limbik.

· Perkembangan individu masa prenatal sampai masa kanak-kanak

2. Faktor Psikologis

Keluarga, teman sebaya dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. Sikap yang berpengaruh adalah penolakan, kekerasan dalam kehidupan klien.

3. Sosial Budaya

Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan) dapat mempengaruhi gangguan orientasi realita (GOR).

IV. Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi yang bersumber internal / eksternal, stres, sosial budaya, kecemasan serta perpisahan dengan orang terpenting, dll.
Faktor Biokimia

Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinefrin, zat halusinogen berkaitan dengan gangguan orientasi realita.

Faktor Psikologis

Intensitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang

VI. Mekanisme Koping

Mekanisme koping yang dapat diarahkan sebagai suatu usaha yang digunakan individu dalam mengatasi situasi yang tertekan. Mekanisme koping yan sering digunakan oleh klien GOR adalah :

Pengingkaran

Pernyataan ketidaksetujuan terhadap realita dengan mengingkari realita tersebut. Mekanisme koping ini adalah yang paling sederhana dan primitif.

Proyeksi

Kemunduran akibat stres terhadap suatu perilaku.

Represi

Pengesampingan secara tidak sadar tentang pikiran, impuls atau ingatan yang menyakitkan atau bertentangan dari kesadaran seseorang.

WAHAM

(Delusi)

I. Defenisi

Waham adalah keyakinan yang salah yang tidak sesuai dengan realita atau kenyataan secara berulang kali.

II. Proses Terjadinya Waham

Perasaan diancam oleh lingkungan

Cemas dan merasa sesuatu tidak menyenangkan terjadi

Individu mencoba mengingkari

Ancaman dari persepsi diri atau objek realita dengan menyalah artikan tentang kesan terhadap kejaidan

Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada lingkungan, sehingga perasaan, pikiran dan keinginan tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.
Individu mencoba memberi yudifikasi atau rasional atau alasan tentang interpretasi tentang realita pada diri dengan orang lain.

III. Macam-macam Waham

Waham Agama

Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan yang diucapkan berulang tapi tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham Kebesaran

Keyakinan klien secara berlebihan bahwa ia memiliki suatu kebesaran atau kekuatan khusus.

Waham Curiga

Klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang mengancam dirinya.

Waham Somatik

Klien yakin bahwa bagian tubuhnya terganggu atau terserang suatu penyakit atau didalam tubuhnya terdapat binatang.

Waham Nihilistik

Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi didunia atau sudah meninggal dunia.

IV. Etiologi Terjadinya Waham

A. Biologis

· Gangguan perkembangan otak frontal

· Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik

· Gangguan tumbuh kembang pada perinatal, neonatus dan masa perkembangan anak-anak

· Kembar 1 telur lebih beresiko dari kembar 2 telur

B. Psikologis

· Ibu pengasuh yang cemas / over protektif, dingin, dan tidak sensitif

· Hubungan dengan ayah tidak dekat / perhatian yang berlebihan

· Konflik perkawinan

· Pola asuh tidak adekuat

· Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif/tidak adaptif

· Gangguan identitas

· Ketidakmampuan menggapai cinta

C. Sosial Budaya

· Kemiskinan

· Ketidak harmonisan sosial budaya

· Hidup terisolasi

· Stress yang menumpuk

· Kemelaratan

V. Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Klien Dengan Waham

A. Bina Hbungan Saling Percaya

· Jangan mengemukakan alasan berdebat atau menentang delusi, upaya untuk tidak menyetujui waham tidak ada manfaatnya.

· Yakinkan pada orang tersebut bahwa ia dalam keadaan aman dan tidak berbahaya

· Jangan tinggalkan klien sendiri, gunakan keterbukaan / kejujuran setiap saat

· Pusatkan kepada klien sebagai manusia, daripada kebutuhan untuk mengendalikan gejala

B. Indentifikasi Isi/Jenis Waham

· Bantu dalam pemantauan klien dan manfat waham

· Klasifikasi kerancuan tentang verbalisasi dengan menanyakan apa yang sedang dikatakan oleh klien

· Identifikasi adanya topik sentral

C. Selidiki Arti Waham

· Kaji area dalam kehidupan individu yang tidak dapat lagi klien atur, kendalikan atau ikut serta

· Kaji secara konkrit delusi mengganggu fungsi atau mungkin menjelaskan malfungsi terhadap individu

· Tanyakan seperti klien tersebut telah melakukan sesuatu berdasarkan delusi atau wahamnya

D. Kaji Intensitas, Frekuensi Dan Lama Waham

· Delusi sekilas dapat diatasi dalam waktu singkat

· Delusi campuran yang telah dialami dalam waktu lama

· Apabila klien snagat bersemangat untuk menceritakan pada perawat tentang delusinya, dengarkan saja sampai tidak ada kebutuhan lagi untuk mendiskusikannya

· Akan bermanfaat untuk menyakinkan bahwa sebagai manusia, dirinya telah orang baik

E. Identifikasi Stress Berat Yang Baru Terjadi

· Kaji apakah invidu dalam stress berat, seperti kesulitan finansial atau konflik dengan keluarga.

F. Selalu Membawa ke Realita

Jika kelin bertanya secara langsung, apakah perawat percaya dengan delusi, tanpa mendengarkan atau menentang persepsinya. Selalau menyajikan realita pada klien yang sedang mengalami delusi tanpa mendengarkan atau menentang persepsinya.

G. Penuhi Kebutuhan Yang Dipenuhi Oleh Delusi

· Tingkatkan aktivitas yang memerlukan perhatian, keterampilan fisik atau tindakan, jika tenaga klien dialihkan maka pemikiran yang patologik dapat dihentikan

· Aktivitas yang memuaskan akan membantu individu untuk mengurangi waktunya dengan pemikiran yang berdelusi

· Mengenali kepribadian dan aspek klien yang sehat.

· Atur situasi, sehingga sulit bagi klien untuk menggunakan waktunya dalam sistem delusinya

H. Jangan Biarkan Berulangnya Delusi

Begitu waham dipahami hindarkan dan jangan membiarkan secara berulang delusinya :

· Dorong klien untuk bertanggungjawab terhadap perilakunya

· Beri cara pengendalian aktivitas hidup sehari-hari

· Libatkan keluarga jika memungkinkan

Biologis	Psikologis	Sosial Budaya
- Ggn. Perkembangan otak frontal dan temporal - Lesi pada korteks serebri, temporal dan limbik - Ggn. Tumbang pada massa perinatal/neonatal dan anak-anak - Kembar 1 telur lebih beresiko dari 2 telur	- Hubungan dengan ortu tidak dekat/perhatian yang berlebihan - Konflik perkawinan - Pola asuh tidak adekuat - Komunikasi 2 arah tidak jalan semestinya - Koping maladaptif - Ggn. Identitas - Ketidakmamuan mencapai cita	- Kemiskinan - Ketidakmampuan sosial budaya - Hidup terisolasi - Stress yang menumpuk

Kondisi kesehatan, kondisi lingkungan, sipak dan perilaku klien menurun

Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu yang tidak menyenangkan terjadi

Individu mencoban meningkari ancaman dari persepsi diri dan objektif realita dengan menyalahkan kesan tehadap kejadian.

Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan personal tentang realita pada diri sendiri/orang lain

WAHAM

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi jenis kelamin, tanggal pengkajian, nama, alamat dan nomor register

b. Alasan Masuk

Alasan atau keluhan yang menyebabkan klien dibawa ke RSJ, biasanya klien sering bicara sendiri, tidak bisa mengendalikan emosi, klien menyatakan sesuatu yang tidak nyata dan klien selalu menceritakan keadaan klien yang tidak sesuai kenyataan.

c. Faktor Predisposisi

Biasanya klien disebabkan oleh penolakan, kekerasan, pola asuh usia kanak-kanak yang tidak adekuat, konflik dan kekerasan dalam keluarga. Bisa disebabkan karena kemiskinan dan konflik sosial budaya, seperti peperangan dan kerusahan. Biasanya ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

d. Psikososial

Data yang perlu dikumpulkan adalah

1. Genogram

Yang diberisikan tentang anggota keluarga klien sebayak 3 generasi dan melihat apakah ada anggota keluarga klien yang lain yang menderita penyakit yang sama

2. Konsep diri

Biasanya klien mengalami gangguan dalam berhubungan seperti permusuhan, isolasi, tekanan dan disertai perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya

3. Hubungan sosial

Dalam hubungan sosial biasanya mengalami gangguan ditandai ketidakmampuan klien mempercayai orang lain, perasaan takut sampai panik dan kewaspadaan berlebihan.

4. Spiritual

Pada waham kebesaran biasanya klien memiliki keyakinan yang berlebihan tentang dirinya yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

e. Status Mental

1. Penampilan

Berubah dari biasanya

2. Pembicaraan

Tidak terorganisir dan bentuknya maladaptif seperti kehilangan, tidak logis dan berbelit-belit

3. Aktivitas motorik

Biasanya meningkat atau menurun, impulsif dan beberapa gerakan yang abnormal

4. Alam perasaan

Dapat berupa suasana emosi yang menunjang akibat dari faktor presipitasi misalnya sedih, putus asa, gembira yang berlebihan, ketakutan, khawatir disertai perilaku apatis.

5. Afek

Afek yang maladaptif adalah biasanya tumpul, datar, tidak sesuai, labil.

6. Interaksi selama wawancara

Biasanya biasa kurang lancar, bermusuhan, mudah tersinggung, dan keyakinan yang terkait dengan waham, sedangkan perilakunya tidak kooperatif, kontak mata tidak ada, cenderung meninggalkan perawat.

7. Persepsi

Klien yang mengalami waham, biasanya juga mengalami halusinasi pendengaran, penglihataj, penciuman, pengecapan dan perabaan.

8. Proses pikir

Inkoheren, tidak berhubungan dan tidak logis, klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan logis dan koheren.

9. Isi pikir

Adanya gangguan isi pikir dapat ditandai dengan adanya keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataan.

10. Tingkat kesadaran

Kesadaran akan realitas merupakan hal yang perlu dikaji, yaitu orientasi waktu, tempat dan orang.

11. Memori

Biasanya pada klien waham tidak ditemukan adanya gangguan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kemampuan memperlihatkan sering terganggu, klien sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan, perhatian mudah untuk dialihkan (distraksi)

13. Kemampuan menilai

Gangguan kemampuan penilaian ringan, dimana klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.

14. Daya tilik diri

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya, menyalahkan orang lain yang menyebabkan kondisi saat ini.

f. Kebutuhan persiapan pulang

Beberapa hal yang perlu dikaji adalah

· Makan

· Minum

· Berpakaian

· Eliminasi

· Berpakaian

· Istirahat/tidur

· Penggunaan obat

· Pemeliharaan kesehatan

· Aktivitas didalam dan diluar rumah

g. Mekanisme koping

Biasanya klien menggunakan respon maladaptif yang ditandai dengan tingkah laku yang tidak terorganisir, kerusakan proses emosi dan gangguan proses pikir.

h. Masalah psikologis dan lingkungan

Biasanya klien mengalami masalah dalam interaksi dengan lingkungan, dukungan keluarga / kelompok kurang

i. Kurang Pengetahuan

Data yang dikaji sehubungan dengan pengetahuan tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistim pendukung, penyakit fisik dan obat-obatan.

2. Masalah Keperawatan

a. Perubahan isi pikir : waham

b. Intoleransi aktivitas

c. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

d. Koping individu in efektif

e. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

f. Defisit perawatan diri

g. Resti kekerasan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan