Makalah asuhan keperawatan pada klien post laparatomy + colostomy (ilius obstuksi)

KATA PENGANTAR

            Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah “Asuhan Keperawatan Post Laparatomy + Colostomy (Ilius Obstruksi) pada waktunya. Makalah ini disusun untuk memberikan gambaran bagaimana asuhan keperawatan pada klien post laparatomy + colostomy (ilius obstuksi)

            Dalam penyusunan makalah ini penulis banyak mendapat masukan dari beberapa pihak klien, diangkat kasusnya dari buku Kapita Selekta Kedokteran, Anatomi dan Fisiologi Evelyn, dan tidak lupa pula penulis berterima kasih kepada:

1. Dosen penguji yang telah memberi bimbingan dan petunjuk pada penulis
2. Penguji klinik yang telah memberikan waktu bimbingan pada penulis

Oleh karena itu, dalam kesempatan kali ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat berguna bagi semua pihak terutama bagi para perawat dalam menerapkan asuhan keperawatan.

Padang, 25 Juli 2007

Penulis

PENDAHULUAN

1.      Latar Belakang

Ilius obstruksi adalah penyumbatan pada usus dimana peristaltic usus yang dihambat sebagian akibat pengaruh toxin yang mempengaruhi kontra otonom pergerakan usus.

Biasanya penderita lieus obstruksi bisa diakibatkan oleh tyroid perforasi yaitu lubang pada lembaran jaringan yang utuh pada dinding lambang atau usus yang merupakan keadaan gawat darurat

Pada penderita ileus obstuksi dilakukan tindakan operasi laparatomy yaitu insisi dinding abdomen.

Berdasarkan keterangan diatas penulis tertarik untuk menetapkan asuhan keperawatan pada klien post laparatomi + colostrums (ileus obstruksi) melalui proses keperawatan yang diterapkan dan dilaksanakan berupa pengkajian, perencanaan, penatalaksanaan dan evaluasi.

2.      Tujuan

a.       Tujuan umum

Untuk memperoleh gambaran umum tentang proses penerapan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan psot laparatomi + colostrums (ileus obstuksi)

b.      Tujuan khusus

·         Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan post laparatomi + colostomy (ileus obstruksi)

·         Mampu menganalisa data dan memprioritaskan masalah pad aklien post laparatomy + colostomy (ilius obstruksi)

·         Mampu menyusun rencana atau intervensi keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan prioritas masalah

·         Mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi pada klien post laparatomy + colostomy (ilius obstruksi)

·         Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

·         Mampu mendokumentasikan dalam laporan asuhan keperawatan.

TINJAUAN TEORITIS

1.      Defenisi

Ileus adalah tersumbatnya perjalanan usus, sedangkan ilius obstruksi adalah dimana terjadi bila sumbatan mencegah aliran normal dan isi usus melalui aliran usus ( Kapita Selekta Kedokteran)

Laparatomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi (Kapita Selekta Kedokteran)

Ileus obstruksi dibagi menjadi dua yaitu :

1. Obstruksi tinggi bila mengenai usus halus
2. Obstruksi rendah bila mengenai usus besar

(Kapita Selekta Kedokteran)

2.      Etiologi

·         Perlekatan pada jaringan perut seperti pembedahan abdomen

·         Intususepsi, dimana usus menyusup kedalam bagian lain yang ada di bagian usus

·         Hernia, protusi melalui area yang lemah dalam usus memutar dan kembali ketempat semula

·         Valvulus, aliran usus tersumbat

·         Tumor yang berada dalam dinding usus meluas ke lumen usus

(Kapita Selekta Kedokteran)

3.      Tanda dan Gejala

·         Sakit perut berupa kolik (nyeri)

·         Perut kembang

·         Abdomen dengan jelas terlihat mengalami distensi

·         Suhu tubuh tinggi

·         Peristaltik usus meningkatkan

·         BAB dan flatus tidak ada karena sumbatan

(Kapita Selekta Kedokteran)

4.      Anatomi Fisiologis

Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi usus besar, panjang usus halus + 3,6 cm

Usus halus dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

-          Duodenum

-          Yeyenum

-          Ileum

·         Duodenum (Usus 12 jari)

Panjang + 25 cm berbentuk seperti sepatu kuda melengkung ke kiri dan lingkungan ini terdapat pangkreas. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjer yang disebut brunner, fungsinya untuk memproduksi getag intestinum

·         Yeyunum

0/5 bagian atas adalah yeyenum, yeyenum terletak di region abdominalis sistra

·         Ileum

3/5 bagian akhir adalah ileum dan terletak di region abdominalis dekstra sebelah bawah

Fungsi usus halus

-          Menerima zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler darah dan saluran urine

-          Menyerap protein dalam bentuk asam amino

-          Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida

(Anatomi dan Fisiologi, Evelyn C)

5.      Patafisiologi

Ileus obstruksi terjadi karena perlengkapan, intususpensi (penyumbatan lumen usus), valvolus (lumen usus yang tersumbat), hernia (aliran usus yang tersumbat), dan tumor (lumen usus menjadi tersumbat sebagain).

Dengan adanya perlengkapan, intususpensi, volvalus, hernia dan tumor maka akan terjadi distensi dan retensi cairan yang akan menyebabkan obsorbsi cairan menurun sehingga akan menyebabkan sekresi lambung meningkat dan terjadi penurunan tekanan vena dan arteriola tekanan kedalam tumor usus, sehingga dilakukan pemedahan pengangkatan calon / colostomy.

Dengan dilakukannya operasi laparatomy maka akan terjadi efeknya antara lain perforasi dinding usus yang akan menyebabkan distensi abdomen, refleks muntah yang akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, terus akan terjadi oedema kongesti yang akan menyebabkan peritonitis, nekrosis yang menyebabkan penurunan fungsi usus dan bisa terjadi rupture yang akan meningkatnya leukosit.

(Kapita Selekta Kedokteran)

6.      WOC

Perlengkapan

Intususepsi

Volvulus

Hernia

Tumor

Perputaran lengkung usus

Penyempitan lumen usus

Lumen usus tersumbat

Aliran usus tersumbat

Lumen Usus menjadi terhambat sebagian

Ileus Obstruksi

Distensi dan retensi cairan

Absorbsi cairan menurun

Sekresi lambung meningkat à mual – muntah

Colostomy

Penurunan tekanan vena dan arteriola

Mk : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Mk :- Perubahan /ggn body image        -  Perubahan pola eliminasi

Tekanan arteriola kedalam tumor usus

Terjadinya penyumbatan pada usus

Obstruksi tinggi (usus halus)

Obstruksi rendah (usus besar)

Sakit perut berupa volik (nyeri)

Perut kembung

Suhu tubuh meningkat

Nekrosis

Distensi

Abdomen

Kolik jarang terjadi

Penurunan fungsi usus

Reflek muntah

Penurunan gerakanl peristaltik usus

Mk :   Gangguan nyaman nyeri

Peristaltik usus menurun

Kekurangan cairan

Perut kembung

MK : Gangguan pola eliminasi

BAB x flatus (-)

Dehidrasi

MK : - Nyaman nyeri         - Mual-muntah

Malaise umum

MK : Gangguan mobilitas fisik

Colosromy

Mk  : - Perubahan / gangguan bodi image           - Perubahan pola eliminasi

7.      Penatalaksanaan

a.       Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi) kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum, setelah keadaan optimum tercapai dilakukan laparatomy

b.      Operasi

Dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dari organ-organ vital berfungsi setelah memuaskan.

c.       Pasca bedah

Pengobatan pasca beda sangat penting terutama dalam hal cairan elektrolit kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup, perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan peristaltic.

PENGKAJIAN TEORITIS

A.    Pengkajian

1. Identitas Klien

Terdiri dari nama, umur, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan, alamat, penanggung jawab.

2. Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Kaji apakah klien pernah sakit perut atau sering sakit perut dan sering muntah-muntah, apakah ada perlengketan pada jaringan perut, apakah ada tumor yang berada dalam dinding usus meluas ke lumen usus.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Biasanya klien mengalami sakit perut, perut terasa kembung, dinding-dinding abdomen tampak lebih jelas, terjadinya muntah, suhu tinggi, BAB dan flatus tidak ada.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Apakah anggota keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit herediter seperti : hipertensi, jantung, ginjal, DM, hati dan paru.

B.     Pemeriksaan Fisik

- Rambut        :   Pada klien ileus obstruksi tidak ada kelainan pada rambut seperti : rontok, kulit kepala kotor.

- Telinga         :   Biasanya tidak ditemukan kelainan

- Mata            :   Biasanya tidak ditemukan kelainan

- Hidung        :   Biasanya tidak ditemukan kelainan

- Mulut           :   Biasanya klien tidak mengalami kesukaran dalam menelan

- Lidah           :   Biasanya tidak terjadi peradangan

- Tonsil           :   Biasanya tidak terjadi peradangan

- Leher           :   Biasanya tidak terjadi peradangan

- Thorak         :   Biasanya tidak terjadi pembesaran

Paru         I        : apakah simetris Ki-Ka

                 P        : Apakah fremitus Ki-Ka

                 P        : Sonor / tidak

                 A       : Vesikuler

Jantung    I        : apakah Iktus teraba / tidak

                 P        : Apakah iktus teraba / tidak

                 P        : Batas jantung Ki-Ka

                 A       : Apakah bunyi jantung normal / tidak

Abdomen I        : apakah perut membuncit / tidak

                 P        : Apakah terdapat distensi abdomen atau tidak

                 P        : Tympani

                 A       : Apakah bising usus normal / tidak

Biasanya pada klien ileus obstruksi terdapat perut membuncit, terdapat distensi abdomen dan biasanya bising ususnya tidak normal.

1.      Genitalis : Kaji kebersihan, apakah ada kelainan / tidak

2.      Ektremitas atas dan bawah : kelengkapan, kekuatan / kemampuan (biasanya terdapat kelainan).

C.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan labor, Hb, leukosit, natrium, kalium

D.    Riwayat Sosial Ekonomi

Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain / masyarakat

E.     Riwayat psikologis

Apakah klien cemas akan keadaannya, biasanya pada pasien ileus obstruksi cemas akan keadannnya.

Pengkajian Data Dasar

·         Aktivitas / istirahat

Kaji apa terjadi kelemahan dan kesulitan dalam beraktivitas / melakukan pekerjaan biasanya terjadi kelemahan.

·         Sirkulasi

Kaji apa tachikardi, berkeringat, pucat, biasanya terjadinya tachikardi, keringat dan pucat

·         Eliminasi

Kaji kemampuan difekasi, bising usus, biasanya terjadi ketidakmampuan dan defekasi. Terjadi distensi abdomen dan bising usus yang normal

·         Makanan / cairan

Kaji nafsu makan klien, mual / muntah biasanyta terjadi anoreksia

·         Nyeri / kenyamanan

Kaji apakah ada nyeri pada abdomen, biasanya nyeri pada abdomen tiba-tiba terasa kram.

·         Pernafasan

Kaji jenis pernafasan klien, biasanya kelin terjadi takipnoe

Kemungkinan Diagnosa

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek dari insisi bedah

2.      Resti infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi

3.      Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan kontrol usus eliminasi

4.      Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan efek dari laparatomi

5.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

6.      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pengobatan

(Doegoes, Rencana Asuhan Keperawatan)

Intervensi keperawatan

Dx 1 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek indisi bedah

Tujuan :    Gangguan rasa nyaman nyeri klien tertasi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria hasil

-          Klien tidak nyeri lagi

-          Klien tidak meringis lagi

-          Klien tidak gelisah lagi

-          TTV normal

1.      Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri

Rasional      :  Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya peritonitis

2.      Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

Rasional      :  Menghilangkan ketegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang

3.      Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat

Rasional      :  Intervensi dirni pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot jaringan dengan menurunkan ketegangan otot memperbaiki sirkulasi

4.      Beri aktivitas hiburan

Rasional      :  Fokus perhatian dapat beralih dapat menghilangkan kemampuan kejang.

5.       Beri analgetik sesuai indikasi

Rasional      :  Menghilangkan nyeri

Implementasi

            Adalah melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun dengan mendelegasikan uyntuk mengatasi masalah

Evaluasi

            Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menjadi intifikasi hasil yang ditetapkan, menilai sejauh mana masalah klien teratasi. Hal ini dapat dilaksanakan dengan membandingkan hasil yang didapatkan dengan kriteria yang sudah diterapkan.

Daftar Pustaka

1.      Arif Mansyur “Kapita Selekta Kedokteran”

2.      Doengoes 2000 “Rencana Asuhan Keperawatan” EGC, Jakarta

3.      Evelyn C, “Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis”

TINJAUAN KASUS

A.    Identitas Klien

Nama                        :  Tn. S

Umur                        :  52 tahun

Suku Bangsa            :  Minang

Agama                      :  Islam

Alamat                     :  Solok

Status Perkawinan   :  Kawin

No MR                     :  54.04.72

Ruang Rawat           :  CP

Tanggal Masuk         :  10 Juli 2007

Tanggal Pengkajian  :  23 Juli 2007

Diagnosa Medik       :  Post Laparatomi + Colostrum (Ileus Obstruksi)

B.     Alasan Masuk

Nyeri pada seluruh perut sejak + 2 hari yang lalu (sebelum masuk RS) dan klien rujukan dari Rumah Sakit Solok

C.    Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Pada tahun 2001 klien pernah dirawat di RS Solok dengan diagnosa Tupus selama + 1 bulan, klien pulang dikarenakan kurangnya biaya pengobatan, kemudian klien melanjutkan pengobatannya secara tradisional.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Klien rujukan RS Solok pada tanggal 10 Juni 2007 dengan keluhan BAB encer sebelum masuk RS Solok, demam (+), BAB berlendir, pada saat BAB, klien mengatakan nyeri pada anus, pada waktu dilakukan pengkajian tanggal 23 Juli 2007 didapatkan klien post laparatomi dan terdapat colostomy disebelah kanan, nyeri pada luka laparatomi, klien tampak gelisah, klien tampak cemas dengan penyakitnya, luka post laparatomi + 20 cm, luka post laparatomi kotor, terdapat pust, klien terpasang infuse RL, klien mengatakan kalau malam sering terbangun (susah tidur), diit klien MC 6 x 200 cc dan tidak ada makan makanan tambahan lainnya.

D.    Pemeriksaan Fisik

1. Pengukuran tanda-tanda vital

Tekanan darah                   :    100/60 mmHg

Suhu                                  :    36,5 ⁰C

Nadi                                  :    88 x/i

Pernafasan                         :    22x/i

Berat Badan                      :    50 kg

Tinggi Badan                     :    155 cm

2. Rambut dan hygiene kepala

Rambut                              :    Bersih dan berubahn

Kulit kepala                       :    Bersih tidak berketombe

3. Mata

Kelengkapan                     :    Lengkap Ki-Ka

Simeteris                            :    Simetris Ki-Ka

Palpebra                             :    Tidak oedema

Sklera                                :    Ikterik

Konjungtiva                      :    Anemis

Pupil                                  :    Bereaksi terhadap cahaya

4. Mulut dan gigi

Rongga mulut                    :    Kotor

Gigi                                   :    Tidak lengkap dan ada caries

Lidah                                 :    Kotor

Tonsil                                 :    Tidak ada peradangan

5. Leher

Kelenjer getah bening       :    Tidak ada pembesaran

Kelenjer tyroid                  :    Tidak ada pembesaran

6. Dada / Thorak

I       :   Simteris Ki-Ka

P      :   Fremitus Ki-Ka

P      :   Sonor Ki-Ka

A     :   Vesikuler / normal

7. Kardiovaskuler

I       :   Iktur tidak terlihat

P      :   Iktus teraba 2 jari

P      :   Batas jantung normal BJ I : 100, BJ II : 60

A     :   Irama jantung teratur / normal

8. Pencernaan dan abdomen

I       :   Tidak membuncit, ada luka post laparatomy + 20 cm terdapat coloromy

P      :   Hepar tidak teraba

P      :   Tympani

A     :   Bising usus (+) / normal

9. Genito urinaria

Tidak ada kelainan, klien tidak terpasang kateter

10. Ektremitas atas dan bawah (otot sendi dan tulang)

Ektremitas atas     :  lengkap Ki-Ka, klien terpasang infuse sebelah kiri dan tidak ada oedema

Ektremitas bawah :  Lengkap Ki-Ka, dan tidak oedema

11. Sistem persyarafan

Tidak ada gangguan, kesadaran klien compos mentis sooperatif

12. Pemeriksaan kulit

Kulit klien warna sawo matang, kulit berkerut dan kering, pada daerah kolostomo dan laparatomi tampak memerah karena air didalam kantong colostomy sering menembus.

E.     Aktivitas sehari-hari

1. Eliminasi

Miksi :         Sehat      :  6-7 x sehari konsistensi biasa

                    Sakit       :  3-4 x sehari konsistensi seperti air teh

Defikasi :     Sehat      :  2 x sehari konsistensi lembek warna kuning

                    Sakit       :  10 x sehari konsistensi encer warna kuning, setelah dilakukan colostomy defikasinya +  150 cc / jam dan konsistensi cair.

2. Makan dan Minum

Makan :       Sehat      :  3 x sehari komposisi nasi + l;auk pauk + sayiur mayur

                    Sakit       :  MC 100 cc/2 ham (MC 6 x 200 cc)

Minum :       Sehat      :  7-8 gelas / hari air kopi + air putih

                    Sakit       :  + 1500 cc / hari susu + air putih

3. Kebersihan diri

Mandi :        Sehat      :  2 x sehari pakai sabun tanpa bantuan

                    Sakit       :  1 x sehari di bantu keluarga dan perawat

Gosok gigi : Sehat      :  2 x sehari tanpa bantuan

                    Sakit       :  1 x sehari dibantu keluarga dan perawat

Cuci rambut : Sehat    :  1 x 2 hari pakai shampoo tanpa bantuan

                    Sakit       :  1 x 3 hari di bantu keluarga dan perawat

4. Istirahat dan tidur

Malam :       Sehat      :  7-8 jam tanpa gangguan

                    Sehat      :  4-5 jam sering terbangun karena maresa nyeri

Siang :         Sehat      :  1 – 2 jam sehari

                    Sakit       :  2 – 3 jam sehari sering terbangun karena merasa nyeri

F.     Data Psikologis

Selama dirawat klien tampak cemas dengan kondisinya, klien selalu mengatakan kapan bisa pulang dan keluarga klien juga sering menanyakan tentang keadaan klien, klien berharap agar klien cepat sembuh dan ingin cepat berkumpul dengan keluarga di rumah.

G.    Data Sosial Ekonomi

Klien berasal dari keluarga ekonomi menengah kebawah, klien berobat menggunakan KS, hubungan klien dengan keluarga baik. Klien bekerja sebagai petani dengan anak 4 orang, selama dirawat klien ditemani oleh anak-anak dan istrinya secara bergantian.

H.    Data Spiritual

Klien menganut agama Islam, saat sehat klien selalu melakukan ibadah shalat, tapi sejak klien dirawat klien tidak pernah melaksanakan ibadah shalat karena kondisinya saat ini.

I.       Data Penunjang

Tanggal 13 Juli 07

- Gula darah puasa          :  126

- Ureum darah                :  86 (20-40)

- Kreatinin                      :  1,4 (0,6-1,1)

- Natrium                        :  137 (135-149)

- Kalium                          :  3,4 (3,5-6)

- Clorida serum               :  103 (334-395)

- Protein total                  :  54 (6,87)

- Albumin                       :  2,9 (3,8-8,7)

- Globulin                       :  2,5 (1,3-2,7)

Tanggal 17 Juli 07

- Hb                                :  10,89 % (12-14)

- Leukosit                       :  12,800 (5000-10000)

- Ureium darah               :  54

- Kreatinin darah            :  1,2

- Natrium                        :  128

- Kalium                          :  2,8

- Clorida serum               :  102

- Protein total                  :  6,4

- Albumin                       :  3,87

- Globulin                       :  2,53

J.      Program Dokter

-          Redresing 2 x sehari

-          MC 6 x 200 cc

-          IVFD RI 10 tts / menit

-          Ceftazidine 2 x 1 gr

ANALISA DATA

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1	DO : -     Adanya luka jahitan + 20 cm -     Terdapat kemerahan pada daerah sekitar luka -     Leukosit : 12.800 -     Adanya pust pada luka DS : -     Klien mengatakan daerah luka terasa gatal -     Klien mengatakan cemas dengan keadaannya lukanya.	Aktual infeksi	Proses inflamasi
2	DO : -     Diit klien MC 6 x 200 cc -     Klien tidak ada makan makanan tambahan lain -     Klien tampak lesu -     Hb : 10,9  g% -     Konjungtiva anemis -     BB : 50 kg DS : -     Keluarga klien mengatakan klien tidak ada makan makanan ta,mbahan lain selain dittnya	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Proses pengobatan
3	DO : -     Klien tampak meringis -     Keluarga klien tampak cemas -     Klien tampak cemas dengan keadaan penyakitnya -     Keluarga klien sering bertanya tentang penyakit yang diderita oleh klien DS : -     Keluarga klien mengatakan takut dengan keadaan penyakitnya	Ansietas tingkat sedang	Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
4	DO : -     Klien tampak lesu -     Klien sering menguap -     Klien tidur hanya 4-5 jam -     Sklera ikterik -     Konjungtiva anemis DS : -     Keluarga klien mengatakan klien sering terbangun dan tidak bisa tidur	Gangguan pola tidur	Kebocoran kantong / cidera stoma

DAFTAR DIGANOSA KEPERAWATAN

Tanggal masuk	Diagnosa Keperawatan
23-7-07	Aktual infeksi berhubungan dengan proses inflamasi
23-7-07	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses pengobatan
23-7-07	Ansietas tingkat sedang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
23-7-07	Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebocoran kantong / cidera stoma

RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Aktual infeksi berhubungan dengan proses inflamasi	Infeksi teratasi dalam waktu 3 x 24 jam dengan kriteria hasil -     Tidak ada lagi tanda-tanda infeksi	-     Pantau tanda-tanda vital -     Observasi terhadap tanda dan gejala infeksi -     Pertahankan perawatan luka aseptic -     Jelaskan hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi pada luka kepada klien dan keluarga -     Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain dalam pemberian antibiotik	-     Untuk mengetahui keadaan umum klien dan tanda-tanda infeksi -     Untuk mengetahui sejauh mana terjadinya infeksi -     Untuk melindungi luka dari kontaminasi silang selama penggantian balutan -     Menambah pengetahuan klien dan keluarga, karena suatu yang kotor dapat mempercepat berkembang baiknya kuman -     Untuk mengatasi terjadinya infeksi
2	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses pengobatan	Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi kembali dalam waktu 3x24 jam dengan kriteria -     Berat badan meningkat -     Konjungtiva tidak anemis	-     Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama -     Auskultasi bising usus -     Beri makan cairan perlahan -     Anjurkan klien untuk makan buah-buahan -     Kolaborasikan dengan anti diit dalam pemberian makanan	-     Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan tubuh untuk membantu memilih intervensi -     Kembalinya fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi -     Menurunkan insiden kram abdomen, mual -     Meningkatkan feses ileum -     Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi dalam bahan pencernaan dan fungsi usus
3	Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya	Rasa cemas dapat diatasi dengan kriteria -     Keluarga klien tidak cemas lagi -     Keluarga klien mengerti tentang penyakit yang dideritanya keluarganya	-     Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit dan prosedur perawatan klien -     Ciptakan lingkungan yang nyaman -     Libatkan keluarga dalam proses perawatan klien -     Diskusikan pentingnya masukan cairan adekuat -     Evaluasi kemampuan emosi dan fisik pasien	-     Menambah pengetahuan pada keluarga klien tentang penyakit dan prosedur perawatannya -     Memberikan ketenangan bagi klien dan keluarganya. -     Mengajarkan keluarga klien tentang cara perawatan yang benar pada klien -     Meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi usus -     Faktor-faktor ini mempengaruhi kemampuan pasien untuk menguasai tugas-tugas dan keinginannya.
4	Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebocoran kantong / cidera stoma	Pola tidur klien dapat teratasi dan tidak terganggu	-     Berikan sistem kantong adekuat, kosongkan kantong sebelum tidur -     Biarkan klien mengetahui bahwa stoma tidak akan cidera bila tidur -     Batasi masukan makanan / minuman mengandung kafein -     Beri analgetik sesuai indikasi	-     Untuk meminimalkan kebocoran -     Klien akan mampu istirahat lebih baik bila merasa aman tentang stoma -     Kafein dapat memperlambat klien untuk tidur -     Meningkatkan relaksasi dan kesiapan untuk tidur -     Nyeri mempengaruhi kemampuan klien untuk tetap tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal	Dx Kep	Implementasi	Evaluasi	TT
23-07-07	I	-     Memantau tanda-tanda vital -     Mengobservasikan terhadap tanda dan gejala infeksi -     Mempertahankan perawatan luka aseptic -     Menjelaskan hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi pada keluarga -     Mengkolaborasikan dengan tim kesehatan lain dalam pemberian antibiotik	S : -     Klien mengatakan daerah luka terasa gatal -     Klien mengatakan cemas dengan keadaan luka O : -     TD : 100/60 mmHg -     N : 88x/menit -     Terdapat kemerahan pada daerah luka -     Klien tampak meringis -     Leukosit 12.800 -     Adanya pust pada luka warnanya kuning kehijauan A : Masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutnya
	II	-     Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama -     Mengauskultasi bising usus -     Memberi makanan cairan perlahan-lahan -     Menganjurkan klien untuk makan buah-buahan -     Kolaborasikan dengan ahli dit dalam pemberian makanan	S : -     Keluarga klien mengatakan klien tidak ada makan makanan tambahan lain selain diitnya O : -     Diit klien MC 6x20 CC -     Klien tidak ada makan-makanan tambahan lain -     Klien tampak lesu -     Hb : 10,9  g% -     Konjungtiva anemis -     BB 50 kg A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
	III	-     Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit dan prosedur perawatan klien -     Menciptakan lingkungan yang nyaman -     Melibatkan keluarga dalam proses perawatan klien -     Mendiskusikan pentingnya masukan cairan adekuat -     Mengevaluasi kemampuan emosi dan fisik pasien	S : -     Keluarga klien mengatakan takut dengan keadaan penyakit klien O : -     Klien tampak meringis -     Keluarga klien tampak cemas -     Keluarga klien sering bertanya tentang penyakit yang diderita oleh klien A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan
	IV	-     Memberikan sistem kantong adekuat, kosongnya kantong sebelum tidur -     Membiarkan klien mengetahui bahwa stoma tidak akan cidera bila tidur -     Membahas masukan makanan atau minuman mengandung kafein -     Memberi semangat pada klien kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur -     Memberikan analgetik sesuai indikasi	S : -     Kurang klien mengatakan klien sering terbangun dan tidak bisa tidur lagi O : -     Klien tampak lesu -     Klien tampak menguap -     Klien tidur hanya 4-5 jam -     Konjungtiva anamis -     Sklera ikterik A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
24-7-07	I	-     Mengukur tanda-tanda vital -     Mengobservasi terhadap tanda dan gejala infeksi -     Mempertahankan perawatan luka aseptic -     Menjelaskan hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi pada keluarganya. -     Mengkolaborasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam pemberian antibiotik.	S : -     Klien mengatakan daerah luka masih terasa gatal -     Mereka mengatakan cemas mulai berkurang O : -     TD : 100/70 mmHg -     N : 94x/menit -     Masih terdapat kemerahan pada daerah luka -     Leukosit 12.800 -     Adanya post pada luka yang bewarna kuning kehijauan A : Masalah belum teratasi P : Interpensi dilanjutkan
	II	-     Melakukan pengkajian nutrisi -     Mengauskultasi bising usus -     Memberi makanan cairan perlahan-lahan -     Menganjurkan klien untuk makan buah-buahan -     Kolaborasi dengan ahli diit dalam pemberian makanan	S : -     Keluarga klien mengatakan klien tidak akan makan-makanan tambahan laian selain diitnya O :. -     Diit klien MC 6x200 CC -     Klien tidak ada makan makanan tambahan lain -     Klien tampak lesu -     Konjungtiva masih anemis -     Hb : 10,9  g% -     BB : 50 kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan
	III	-     Menciptakan lingkungan yang nyaman -     Melibatkan keluarga dan perawatan klien -     Mengevaluasi kemampuan emosi dan fisik klien	S : -     Keluarga klien mengatakan sudah tidak takut lagi dengan keadaan penyakit klien O : -     Klien masih tampak meringis -     Keluarga klien sudah tidak cemas lagi -     Keluarga klien sudah tidak bertanya lagi tentang penyakit klien A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
	IV	-     Memberikan sistem tentang adekuat, kosongkan kantong sebelum tidur -     Membiarkan klien mengetahui bahwa sama tidak akan cidera bila tidur -     Membatasi masukan makanan / minuman mengandung kafein -     Memberikan semangat pada klien kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur -     Memberikan analgetik sesuai indikasi	S : -     Keluarga klien mengatakan klien masih sering terbangun dan tidak bisa tidur O : -     Klien masih tampak lesu -     Klien sering menguap -     Klien tidur 4-5 jam/hari -     Sklera klien masih ikterik -     Kunjungtiva masih anemis A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.
25-7-07	I	-     Mengukur tanda-tanda vital -     Mengobservasi terhadap tanda dan gejala infeksi -     Mempertahankan perawatan luka aseptic -     Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemberian antibiotik	S : -     Klien mengatakan daerah luka sudah tidak gatrilagi O : -     TD : 100/60 mmHg -     N : 90x/i -     Kemerahan sudah berkurang -     Klien tidak meringis lagi -     Pus sudah berkurang A : Masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan
	II	-     Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama -     Mengauskultasi bising usus -     Memberi makanan cairan perlahan-perlahan -     Menganjurkan klien untuk makan buah-buahan -     Kolaborasi dengan ahli diit dalam pemberian makanan	S : -     Keluarga klien mengatakan tidak ada makan-makanan tambahan lain selain diitnya O : -     Diit klien MC 6x20 cc -     Diit habis dimakan -     Klien tidak ada makan makanan tambahan lain -     Klien tampak lesu -     Konjungtiva anemis -     BB 50 kg belum bertambah A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
	III	-     Menciptakan lingkungan yang nyaman -     Melibatkan keluarga dalam perawatan biasa -     Mengurangi kemampuan emosi dan fisik klien	S : -     Keluarga klien mengatakan sudah tidak takut lagi dengan keadaan perawatan klien O : -     Klien masih tampak meringis -     Keluarga klien sudah tidak cemas lagi -     Keluarga klien sudah tidak bertanya lagi tentang penyakit klien A : Masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan
	IV	-     Memberikan sistem kantong adekuat, kosongkan kantong sebelum tidur -     Membiarkan pasien mengetahui bahwa stoma tidak akan cidera bila tidur -     Membatasi masukan makanan / minuman mengandung kafein -     Memberi semangat pada klien, lanjutkan kebiasaan ritual sebelum tidur -     Memberi analgetik sesuai indikasi	S : -     Keluarga klien mengatakan klien sering terbangun dan tidak bisa tidur O : -     Klien tampak lesu -     Klien masih sering menguap -     Klien tidur hanya 6-7 jam/hari -     Sklera tidak ikterik lagi -     Kunjungtiva tidak anemis lagi A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan.