Nama Pasien : Ny. D
Umur :
23 tahun
Diagnosa Medis :
Fraktur Tibia 1/3 Proksimal Tertutup
1.
Pengkajian primer (Airway, Breathing, Circulation, Disability)
A : jalan nafas paten (tidak ada hambatan), tidak ada
trauma pada jalan nafas
B : RR = 24x/menit, mteratur, dangkal, tidak ada trauma
pada daerah thorak
C : TD = 95/60, N = 92x/menit, S =
370 C , nadi teraba lemah, cepat, akral hangat, terdapat hematom
pada daerah fraktur
D : kesadaran CM, GCS = 15,
alert, nyeri skala sedang (5), pupil
isokhor dengan diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
2.
Diagnosa keperawatan (berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola
PES)
- Nyeri akut b.d kerusakan kontinuitas jaringan tulang
|
DS :
|
1.
Klien mengeluh nyeri pada
daerah femur bagian distal sampai 2/3 proksimal tibia
2.
Klien mengeluh nyeri di
daerah wajah
|
|
DO :
|
1.
Klien terlihat menangis
2.
Raut wsjah kesakitan
3.
Klien terlihat berhati-hati
terhadap area nyeri
4.
Klien terlihat melindungi
area nyeri
5.
Frekwensi nafas =
24x/menit (N = 12-20 x/menit)
6.
Denyut nadi = 92x/menit (N = 60-90 x/menit)
7.
Tekanan darah = 95/60 mmHg
|
- Kerusakan mobilitas fisik b.d adanya fraktur pada daerah tibia
|
DS :
|
1.
Klien mengatakan nyeri jika
kaki digerakan
2.
Klien mengatakan tidak mau
mengerakkan kakinya
|
|
DO :
|
1.
Keterbatasan dalam beraktivitas
seperti berjalan, eliminasi
2.
Kesulitan memiringkan tubuh /
ambulasi di tempat tidur
3.
Keterbatasan ROM pada kaki
kiri
|
3.
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan (untuk mengatasi masalah
dari hasil pengkajian primer)
Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d kerusakan kontinuitas
jaringan tulang
|
Tujuan :
|
Nyeri berkurang
|
|
Kriteria Hasil :
|
1.
Klien menyatakan nyerinya
berkurang/hilang
2.
Klien terlihat santai/nyaman
3.
Klien mampu tidur/istirahat
dengan tepat
4.
Klien menunjukan penggunaan
keterampilan relaksasi
|
|
Intervensi :
|
1.
Manajemen nyeri
2.
Pemberian analgesic
3.
Pengurangan cemas
4.
Manajemen lingkungan
|
Diagnosa 2 : Kerusakan mobilitas fisik b.d adanya
fraktur pada daerah tibia
|
Tujuan :
|
Kerusakan mobilitas fisik dapat
diminimalkan
|
|
Kriteria Hasil :
|
1.
Klien dapat meningkatkan
/mempertahankan mobilitas pada tingkat
paling tinggi yang mungkin bisa dilakukan
2.
Klien dapat mempertahankan
posisi fungsional
3.
Klien dapat meningkatkan
kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
4.
Klien menunjukan teknik yang
memampukan melakukan aktivitas
|
|
Intervensi :
|
1.
Pengaturan posisi
2.
Pemasangan traksi
|
4.
Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat kesehatan dan
pengkajian head to toe)
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan mengalami kecelakaan
lebih kurang 1 jam yang lalu. Klien mengendarai sepeda motor dan kemudian
menabrak truk dari arah samping. Klien tetap tersadar setelah kejadian, namun
klien tidak bisa berjalan karena ada trauma pada kaki. Klien menangis dan mengadu
pada keluarganya tentang keadaanya. Klien juga terus menanyakan seberapa parah
keadaannya. Klien juga menanyakan berapa buah giginya yang copot.
Klien tidak ada mual, muntah ataupun
kejang. Terdapat luka dengan ukuran lebih kurang 1 cm pada daerah frontal
klien. Dokter mendiagnosa kalau klien mengalami fraktur tibia dan menyarankan
agar dilakukan pemasangan gips. Namun klien dan keluarga tidak menerima saran
dokter dan lebih memilih pengobatan alternative dengan cara “mengurut”.
- Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak dikaji
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak dikaji
- Pemeriksaan Fisik
- Kepala dan leher
Terdapat luka daerah frontal, gigi depan atas goyang 2
buah dan berdarah, bibir bengkak, sedikit memar dan lecet daerah pipi
- Thorak :
Tidak ada trauma thorak
- Abdomen
Tidak ada trauma abdomen, tidak ada
nyeri tekan daerah abdomen
- Genitalia :
Tidak dikaji
- Ekstremitas
Ekstremitas atas tidak ada masalah/trauma, ekstremitas
bawah yaitu pada daerah cruris kiri terdapat hematom, deformitas dan nyeri
tekan (+)
5.
Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium. X-ray, EKG, CT
Scan, dll)
1.
Pemeriksaan laboratorium
•
Hb = 12,6 gr/dl
•
Ht = 40 %
•
Trombosit = 280.000/mm3
•
Leukosit = 8600/mm3
2.
X-Ray
Terdapat fraktur pada daerah tibia 1/3 proksimal
6.
Diagnosa keperawatan (berdasarkan hasil pengkajian sekunder dan
pemeriksaan penunjang, mengikuti pola PES, minimal 2 diagnosa)
1.
Resiko gangguan citra tubuh b.d
adanya kerusakan bagian tubuh
|
DS :
|
1.
Klien terus menanyakan
seberapa parah keadaannya
2.
Klien menanyakan berapa buah
giginya yang copot
|
|
DO :
|
1.
Dua buah gigi seri atas klien
goyang dan hamper copoty
2.
Klien mengalami fraktur pada
tibia
3.
Klien terlihat menangis dan
mengadu pada keluarganya tentang keadaannya
|
2.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
|
DS :
|
1.
Klien mengatakan tidak mau
dipasang gips dan lebih memilih pengobatan alternative dengan cara “mengurut”
|
|
DO :
|
1.
Klien tidak mau menerima
saran dokter untuk dipasang gips
2.
Klien mengalami fraktur tibia
1/3 proksimal tertutup
3.
Terdapat hematoma pada daerah
cruris kiri
4.
Adanya deformitas pada daerah
cruris kiri
|
7.
Tindakan keperawatan principal yang dapat dilakukan untuk masalah
keperawatan diatas
Diagnosa 1 :
Resiko gangguan citra tubuh b.d adanya kerusakan bagian tubuh
|
Tujuan :
|
Tidak terjadi gangguan citra tubuh
|
|
Kriteria Hasil :
|
Klien menunjukan adaptasi terhadap penyakit
|
|
Intervensi :
|
1.
Mendengarkan secara aktif
keluhan pasien
2.
Pengurangan cemas
3.
Memperbaiki body image
4.
Dukungan emosional
5.
Memperbaiki dukungan system
|
Diagnosa 2 : Kurang pengetahuan
tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan tentang pengobatan
|
Tujuan :
|
Klien mengetahui tentang kondisi, prognosis dan
pengobatan penyakit
|
|
Kriteria Hasil :
|
Klien menyatakan pemahaman terhadap kondisi, prognosis
dan pengobatan
|
|
Intervensi :
|
1.
Mengajarkan/ menerangkan
proses penyakit
2.
Individual teaching
3.
Menerangkan prosedur
perawatanngan system
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar