Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGKAJIAN PRIMER

A : tida ada secret, terpasang NGT pada hidung,, ada trakeostomy (tidak terhubung dengan ventilator)

B : RR = 26 x/menit, takipnea, teratur, nafas spontan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

C : TD = 135/69 mmHg, Nadi = 102 x/menit, MAP = 92 mmHg, SaO2 = 98,4%,

D : pasien koma , GCS = 3

II. DATA DEMOGRAFI

Nama Lengkap : Tn. X Tanggal masuk RS :..............

Tempat/ tanggal lahir : Solok/ 9 Desember 1927

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : tidak dikaji

Pekerjaan : Pensiunan tentara

Lama bekerja : tidak dikaji

Alamat : Jl. Bagindo. Aziz Chan No 16 Padang

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

(dalam status)

Alasan kunjungan / keluhan utama :

Pasien sesak nafas, pasien mengalami hipoglikemi

Faktor pencetus :

Mengkonsumsi obat-obat penurun gula darah, nama obat tidak diketahui

Mengkonsumsi obat-obatan

Obat-obat penurun gula darah

Lamanya keluhan :

Tidak terkaji

Mendadak / perlahan :

Tidak terkaji

Faktor yang memperberat :

Tidak terkaji

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Tidak terkaji

Diagnosa medik :

Tanggal 29 November 2007 : Sesak nafas dan Hipoglikemi

Tanggal 14Desember 2007 : Gagal nafas e.c Hipoglikemia

IV. RIWAYAT KESEHATAN LALU

(dalam status)

Pasien pernah dirawat karena stroke.

Alergi : tidak bisa dikaji

Kebiasaan : tidak bisa dikaji

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)

1. Pola Nutrisi

(tidak bisa dikaji)

2. Pola Eliminasi

(tidak bisa dikaji)

3. Pola Tidur dan istirahat

(tidak bisa dikaji)

4. Pola Aktivitas dan latihan

(tidak bisa dikaji)

5. Pola Bekerja

Jenis Pekerjaan : TNI (Purn. Kol Namawi Syahta)

Lama Bekerja : tidak bisa dikaji

Jadwal Kerja : tidak bisa dikaji

Jumlah jam kerja : tidak bisa dikaji

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(tidak bisa dikaji)

VI. PENGKAJIAN SEKUNDER

Kepala

Inspeksi / palpasi : rambut berwarna hitam, berminyak, rontok, mudah dicabut

Keluhan : tidak bisa dikaji (pasien koma)

Mata

Pasien dalam keadaan koma, mata pasien diolesi salep

Telinga

Tidak dikaji

Hidung dan Sinus

Inspeksi : simetris, terpasang NGT

Pembengkakan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Keluhan : tidak bisa dikaji

Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : hipersaliva (pada saat mandi)

Keadaan gigi : tidak dikaji

Keadaan membran mukosa: bibir lembab, membrane mukosa tidak dikaji

Kesulitan menelan : diet melalui NGT

Leher

Inspeksi / palpasi : terdapat trakeostomi

Auskultasi : tidak dikaji

Thoraks

Inspeksi : simetris, dada tukang sepatu, ada bintik- bintik merah

Palpasi : tidak bisa dikaji

Perkusi paru : tidak dikaji

Perkusi jantung : tidak dikaji

Auskultasi paru : tidak dikaji

Pola ventilator : pasien tidak terhubung dengan ventilator

Auskultasi jantung : irama teratur

Gambaran EKG : normal

JVP : tidak dikaji

Sirkulasi

Frekwnsi nadi : 102 x/menit

Sa O2 : 98,4%

Tekanan darah : 135/69 mmHg

MAP : 92 mmHg

CVP : pasien tidak terhubung dengan ventilator

PA Sistolik : pasien tidak terhubung dengan ventilator

PA Diastolik : pasien tidak terhubung dengan ventilator

PAP : pasien tidak terhubung dengan ventilator

Suhu tubuh : 37,2⁰ C

Suhu ekstremitas : akral dingin

Sianosis : tidak ada

Turgor : baik

Pada saat sebelum mandi, pasien terlihat berkeringat banyak.

Abdomen

Inspeksi :tidak ada lesi, pembengkakan, pasien terpasang popok

Auskultasi : bising usus normal 5-6 x/menit

Palpasi : tidak dikaji

Perkusi : tidak dikaji

Jenis diet : MC (diabetasol melalui NGT)

Nafsu makan : tidak bisa dikaji

Pengeluaran NGT : tidak diketahui

Frekwensi BAB : pada saat dimandikan terdapat BAB di popok pasien

Konsistensi feses : tidak dikaji

Keluhan makan dan BAB : tidak bisa dikaji

Frekwensi BAK : pasien terpasang kateter urin

Volume Urin : 1600 ml/24 jam (tanggal 13 Desember 2007)

Hematuria : tidak ada

Keluhan BAK : tidak bisa dikaji

Ekstremitas

Inspeksi : bintik-bintik merah pada ekstremitas atas dan bawah, terdapat udem bekas infuse pada ekstremitas atas kanan, kulit pada bagian medial- dekat

Masa otot : tidak dikaji

Tonus otot : tidak dikaji

Kekakuan : tidak ada

Kejang : tidak ada

VII. DATA LABORATORIUM

Tanggal 14 Desember 2007

Na : 131 mEq/L

K : 3,6 mEq/L

Cl : 99 mg/dl

Hb : 15,0 g/dl

PH : 7,517

PCO₂ : 32,1 mmHg

PO₂ : 98,9 mmHg

BE : 3,2 mmol/l

HCO3 : 25,5 mmol/l

Gula darah puasa : 158 mg%

VIII. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

Ro Foto Thorak : tidak ada hasil pemeriksaan dalam status

CT Scan : udem cerebri

IX. PENGOBATAN

NaCl 0,9 %

Diet Diabetasol 6 x 200 cal

Tripenem 1 x 1 gr

Ranitidin 2 x 50 mg

Cedantron 3 x 4 mg

Brain Act 3 x 500 mg

Annamint 1 x 1 ampul

Merilon (salep kulit)

Kemicitin (salep mata)

X. KESIMPULAN

Tn N masuk RS pada tanggal 29 November dengan keluhan sesak nafas. Pasien didiagnosa mengalami hipoglikemia.. Sejak tanggal 6 Desember 2007 pasien dilakukan tindakan trakeostomy. Saat pengkajian pasien mengalami koma dan trakeostomy tidak terhubung dengan ventilator. Selain itu pasien juga terpasang NGT. TTV : RR = 26 x/menit TD = 135/69 mmHg, Nadi = 102 x/menit Suhu :37,2 ⁰ C

ANALISA DATA

Pola nafas tidak efektif

E Frekwensi nafas = 26 x/menit

E Takipnea

E Pasien terpasang trakeostomi

E Diaforesis

E Frekuensi nadi meningkat ( 102 x / menit )

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif b.d adaptasi terhadap pelepasan bantuan ventilator

INTERVENSI

Tujuan : Pasien dapat beradaptasi tanpa bantuan ventilator

Kriteria hasil : Frekwensi nafas dalam rentang normal (16-20x/menit)