I.
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS
ISTRI IDENTITAS
SUAMI
Nama :………………………. Nama
:…………………………..
Umur :………………………. Umur
:………………………….
Agama :………………………. Agama
:………………………….
Pendidikan :………………….......... Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat
:…………………...........
Alamat :………………………….
II.
DATA KEBIDANAN
WAKTU MASUK PUSKESMAS
Tgl masuk :……………………….
Anak ke : G P A H
HPHT :……………………………………………………………..
TP :…………………………………………………………….
Menarche :…………………………………………………………….
Dismenorhea :…………………………………………………………….
Siklus :…………………………………………………………….
KB :…………………………………………………………….
Dikirim oleh :…………………………………………………………….
Anamnesa diperoleh dari :…………………………………………………………….
Keluhan utama :…………………………………………………………….
Kesadaran :……………………………………………………………..
Golongan darah :……………………………………………………………..
Alergi :…………………………………………………………….
S : ◦c N
: x/i TD : mmHg RR : x/i
III.
RIWAYAT PERSALINAN
|
No
|
Tgl Lahir
|
Usia Kehamilan
|
Tempat & Penolong
|
BB & PB
|
Jenis Kelamin
|
ASI Ekslusif
|
Ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mammae
Kelopak mata :……………………. Putting :……………………..
Konjungtiva :……………………. Areola :……………………..
Sklera :……………………. Pengeluaran :…………………….
Lain :……………………. Kebersihan :…………………….
Ekstremitas Bawah Keadaan
Emosional
1 Tidak ada keluhan 1 Kooperatif
1 Oedema 1 Ingin tahu
1 Varices 1Butuh bantuan
1 Reflek patella 1 Bingung
1 Kelainan :…………………… 1Depresi
Abdomen
TFU :……………………………………………………………………………
Leopold I :……………………………………………………………………………
Leopold II :…………………………………………………………………………….
Leopold III :…………………………………………………………………………….
Leopold IV :…………………………………………………………………………….
Periksa Dalam
Pembukaan :…………………………………………………………………………….
Presentasi :…………………………………………………………………………….
Hodge :…………………………………………………………………………….
Ketuban :…………………………………………………………………………….
Porsio :……………………………………………………………………………..
Diagnosa
Kebidanan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
IV.
AKTIFITAS
SEHARI-HARI DI RUMAH
1.
Pola Eliminasi
Miksi : x/hari, penyulit : 1 Ya 1Tidak
Defekasi : x/hari, penyulit: 1Ya 1Tidak
2.
Pola Nutrisi
Makan : x/hari
Jenis makanan :………………………………………………………………….
Minum
: x/hari
Jenis minuman
:………………………………………………………………….
3.
Personal Hygiene
Mandi :……………x/hari
Cuci rambut :……………x/hari
Menggosok gigi :……………x/hari
4.
Kebiasaan
merokok/alcohol 1 Ya 1 Tidak Bila
ya, berapa kali................
5.
Senam Hamil 1 Ya 1 Tidak Bila
ya, dimana………..........
6.
Hubungan seksual
:…………………………………………………………………….
7.
Tidur :………………….jam/hari,
Penyulit………………………………
V.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA
1.
Apakah pasien
pernah sakit 1 Ya 1Tidak
Bila ya, sakit apa :……………………………………………………………………...
2.
Dirawat dimana dan
kapan :……………………………………………………………
3.
Apakah pernah operasi 1 Ya 1 Tidak
Operasi apa, kapan dan dimana :……………………………………………………….
4.
Ada obat rutin yang
dipergunakan 1 Ya 1 Tidak
Obat apa :...……………………………………………………………………………..
5.
Riwayat kesehatan
keluarga :…………………………………………………………..
VI.
CATATAN KHUSUS
1.
Perkawinan ke
:………………………………………………………………………..
1 Hidup bersama 1Berpisah 1Cerai
2.
Hubungan
suami-istri
1 Tidak ada masalah 1ada masalah
3.
Reaksi terhadap
kehamilan :……………………………………………………………
Rengat,………………………
Tanda tangan bidan
(…………………………….)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar