CATATAN KESEHATAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR

 

IBU BERSALIN

Tanggal Persalinan              :……………………Pukul : …........................................................

Umur Kehamilan                                :……………………Minggu                             

Penolong Persalinan            : Dokter / Bidan / Lain-Lain……………………………………….           

Cara Persalinan                   : Normal / Tindakan……………………….(sebutkan)

Keadaan Ibu                        : Sehat / Sakit / (Pendarahan/ Demam/ Kejang

                                                  Lokhia Berbau/ Lain – Lain………………meninggal

Keterangan Tambahan     :……………………………………………………………………

BAYI SAAT LAHIR

Anak Ke                                                :……………………………….                         

Berat Lahir                           :……………………………….Gram

Panjang Badan                    :……………………………….Cm

Lingkar Kepala                    :……………………………….Cm

Jenis Kelamin                       : Laki – Laki / Perempuan

Keadaan Bayi Saat Lahir

(          ) Segera Menangis                                                    (        ) Anggota Gerak Kebiruan

(          ) Menangis Beberapa Saat                                     (        ) Seluruh Tubuh Biru

(          ) Tidak Menangis                                                     (        ) Meninggal

(          ) Seluruh Tubuh Kemerahan

Asuhan Bayi Baru Lahir

(          ) Inisiasi Menyusu Dini (Imd) Dalam 1 Jam Pertama Kelahiran Bayi

(          ) Suntikan Vitamin K1

(          ) Salep Mata Antibiotika Profilaksis

(          ) Imunisasi Hbo

Keterangan Tambahan :………………………………………..................................

                                          ……………………………………………………………..

                                       ……………………………………………………………..

RUJUKAN

Tanggal / Bulan / Tahun    : ………/………/……….Jam : …………………………..

Dirujuk Ke                            :………………………………............................................

Sebab Dirujuk                      :………………………………………................................

Diagnosis Sementara          :…………………………………………………………….

Tindakan Sementara          :……………………………………………………………                                                                                                                            

                                                                                         Yang Merujuk

                                                                               

                                                                                          (                                        )

               

UMPAN BALIK RUJUKAN

Diagnosis                               :…………………………………………………………….

Tindakan                              :………………………….....................................................

Anjuran                                 :……………………………………………………………..

Tanggal                                 :……………………………………………………………..                                                                                        

                                                                                              Penerima Rujukan

                                                                                         (                                          )

RUJUKAN          

Tanggal/ Bulan / Tahun     :………/………/………..Jam :…….....................................

Dirujuk Ke                            :……………………………….............................................

Sebab Dirujuk                      :…………………………………………………………….

Diagnosis Sementara          :…………………………………………………………….

Tindakan Sementara          :…………………………………………………………….

                                                                                               Yang Merujuk

                                                                                        (                                            )

Umpan Balik Rujukan

Diagnosis                               :…………………………………………………………….                         

Tindakan                              :…………………………………………………………….

Anjuran                                 :……………………………………………….....................

Tanggal                                 :……………………………………………..........................

                                                                                             Penerima Rujukan

                                                                                 (                                      )