IDENTITAS
ISTRI IDENTITAS
SUAMI
Nama :………………………. Nama
:…………………………..
Umur :………………………. Umur
:………………………….
Agama :………………………. Agama
:………………………….
Pendidikan :…………………..........
Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :……………………….
Pekerjaan :………………………….
Alamat
:…………………...........
Alamat :………………………….
II.
DATA KEBIDANAN
WAKTU MASUK PUSKESMAS
Tgl masuk :……………………….
Anak ke :
G P A H
Riwayat
persalinan yg lalu : Secio (
) Vakum ( )
Induksi ( )
Dikirim oleh :……………………………………………………………
Anamnesa diperoleh dari :……………………………………………………………
Keluhan utama :……………………………………………………………
Kesadaran :……………………………………………………………
Golongan darah :……………………………………………………………
Alergi :……………………………………………………………
TTV :
S : ◦c N
: x/i TD : mmHg RR : x/i
III.
ALAT BANTU YANG
DIPAKAI
1 Kacamata 1
Lensa kontak
1Gigi Palsu 1 Lain-lain…………….
IV.
KALA PERSALINAN
1.
Kala I
Mulai tanggal dan jam :…………………………………………………………...
Tanda dan gejala :……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lamanya kala I :………………………..Jam…….………………….Menit
Dari jam :………………………..Sampai jam………………………
HIS
TGL & JAM
|
TTV
|
Kontraksi Uterus
|
DJJ
|
Pemeriksaan Dalam
|
Keterangan
|
Diagnosa Kebidanan
Kala I
:……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2.
Kala II
Tanda dan gejala :……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lamanya kala II :………………………..Jam…….………………….Menit
Jalannya Persalinan :…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Diagnosa
Kebidanan kala II:………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
3.
Kala III
Tanda-tanda kala uri :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Pengosongan kandung kemih
:………………………………………………………cc
Cara lahir plasenta :…………………………………………………………….
Lamanya kala III :……………………………Jam……………………..Menit
Pemeriksaan plasenta : Maternal……………………Fetal………………………..
Laserasi Perineum : 1 Ya 1
Tidak
Jumlah perdarahan :…………………………………………………………cc
Diagnosa
Kebidanan kala III
:………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
4.
Kala IV
K/U ibu :…………………………………………………………….
TTV :
S : ◦c N : x/i TD : mmHg RR : x/i
Diagnosa Kebidanan
kala IV
:………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
V.
KEADAAN BAYI
Apgar score :……………………………………………………………………
Jenis kelamin :……………………………………………………………………
BB :….……kg TB :………cm LK :………..cm LD :……………cm
Anus :…………………………………………………………………….
Kelainan kongenital :…………………………………………………………………..
Injeksi
Vit K :
Imunisasi
HB 0 :
VI.
HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VII.
KEADAAN
IBU WAKTU PULANG
Keadaaan
umum :
TTV : TD : SH: ND: RR:
VIII.
KEADAAN
BAYI WAKTU PULANG
Keadaan
umum :
Rengat,………………………
Tanda tangan bidan
(…………………………….)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar