1.1.
KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN
Sebagai suatu informasi yang
tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar
profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan
bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas
pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu
keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan
pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para
mahasiswa.
Dokumentasi dan pelaporan
merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan
dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari
pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya
pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Beberapa jenis catatan digunakan
sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap
perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung
informasi yang mendasar, yaitu :
1. Identifikasi
klien dan data demografis
2. Informed
Consent untuk tindakan
3. Riwayat
keperawatan
4. Diagnosa
atau masalah keperawatan
5. Rencana
keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan
tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat
medis
8. Diagnosa
medis
9. Pesanan
terapi
10. Catatan
perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan
pengkajian fisik
12. Laporan
diagnostik studi
13. Rangkuman
prosedur operasi
14. Rencana
pulang dan rangkuman
Dalam penulisan dokumentasi keperawatan
ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Isi, Informasi yang ditulis harus
lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan
istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar,
dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual.
Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang
perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988)
2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap
melakukan intervensi keperawatan. Up to
Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan
menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam
melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang
diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan
sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :
a. vital
sign
b. penatalaksanaan
medis
c. persiapan
dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. perubahan
status
e. waktu
masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. penatalaksanaan
untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3. Format , Gunakan format yang telah
adasesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia
adalah informasi yang diberikan oleh seseorang
kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa
informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal
untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga
kerahasiaannya.
5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda
tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus
atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.
Catatan adalah sumber data yang
bernilai dan digunakan oleh seluruh
anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi, kemampuan
finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan aspek legal dokumentasi.
1.2.
FAKTOR PENGHAMBAT PELAKSANAAN
PENDOKUMENTASIAN
Banyak faktor yang merupakan
hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya
proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :
a. Kurangnya
pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena
latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman
pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
b. Kurangnya
kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan. Penulisan dokumentasi
keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah ditetapkan, sehingga
terkadang tidak lengkap dan akurat.
c. Dokumentasi
keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk
mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.
d. Keterbatasan
tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan
kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja.
Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada
lembar format dokumentasi keperawatan.
e. Ketiadaan
pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi
f. Tidak
semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan
dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom
untuk menuliskannya).
Disamping hal tersebut di atas
adalah sikap perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat ini hanya
berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya merugikan
kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan, tetapi juga perawat
sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.
1.3.
PENGARUH PENDOKUMENTASIAN TERHADAP
KEBERHASILAN TERAPI
Dokumentasi keperawatan merupakan
unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang
baik, informasi mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen yang legal
tentang pemberian asuhan keperawatan. dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan
masalah pasien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian,
rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan dan catatan perkembangan
pasien.
Sesuai dengan hal tersebut di
atas, maka jikalau dalam pendokumentasian itu dilakukan dengan baik dan benar
maka segala tindakan yang memerlukan tindak lanjut dan berkelanjutan akan dapat
terobservasi sehingga hasil yang dicapai akan lebih baik dan program terapi
akan dapat berhasil.
Dalam hal pencegahan terjadinya
gangguan integritas kulit dan jaringan seorang perawat profesional pasti akan
memberikan suatu intervensi latih mobilisasi, rubah posisi tidur tiap 2 jam
sekali. Hal ini akan dapat lebih terlaksana dengan baik jikalau terdapatnya suatu
format yang khusus dan berlangsung selama 24 jam, tidak hanya berbentuk
tindakan yang dilakukan oleh per-shift.
Jadi sangat jelas sekali bahwa
dengan adanya pendokumentasian yang nantinya akan menjadi suatu alat komunikasi
antar perawat pada khususnya pada tiap pergantian shift, maka program terapi
akan menjadi lebih mudah untuk dilaksanakan.
DAFTAR PUSTAKA
Fiscbach, Documentating Care : Communication, The Nursing Process and
Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia, 1991
Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan
Sistem, Edisi Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1989.
Potter, Patricia A., RN. MSN et
al, Fundamental of Nursing, Concept,
Process & Practice, Third Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 1993
Terry, George R., Prinsip-prinsip Manajemen,
(Penerjemah J. Smith D.F.M.), Bumi Aksara, Jakarta, 1995.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar