Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN CHD


BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
         Insiden penyakit jantung kongenital terjadi pada sekitar 8 dari 1000 kelahiran hidup. Insiden lebih tinggi pada yang lahir mati (2%), abortus (10-25%) dan bayi prematur (2% termasuk VSD tapi tidak termasuk PDA). Insiden menyeluruh ini tidak termasuk prolaps katup mitral pada bayi, preterm dan katub aorta bikuspid (sekitar 0,9% seri dewasa). Pada bayi dengan defek jantung kongenital pada spektrum keparahan yang lebar sekitar 2-3 dari 1000 bayi neonatus total akan bergejala penyakit jantung pada usia 1 tahun pertama. Diagnosa ditegakkan pada umur 1 minggu pada 40-50% penderita dan umur 1 bulan pada 50-60% penderita. Kebanyakan defek kongenital ditoleransi dengan baik selama kehidupan janin karena sifat paralel sirkulasi janin bahkan defek jantung berat misalnya hipoplasi ventrikel kiri berat, biasanya dapat dikompensasi baik oleh sirkulasi janin. Hanya sesudah sirkulasi ibu dihilangkan jalur janin (duktus arteriosus dan foramen ovale) tertutup atau retriksi dan sistem kardiovaskuler tidak tergantung dipertahankan sehingga pengaruh hemidinamik sepenuhnya dari kelainan anatomi menjadi tampak.
B.  Tujuan
      1.   Tujuan Umum
·         Membantu dalam pembelajaran bagi mahasiswa
·         Memenuhi syarat perkuliahan mata ajar keperawatan anak yang diajukan
·         Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari CHD
2.      Tujuan Khusus
·         Mengetahui masalah yang mungkin dapat diketahui dan diatasi pada CHD
·         Mengetahui dan menambah pengetahuan tentang CHD
·         Mengetahui dasar teoritis dari CHD
·         Mengetahui proses keperawatan dalam CHD

BAB II
PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN
CONGENITAL HEART DISEASES (CHD)

1.  KONSEP DASAR
A.      Definisi
Congenital heart disease (CHD) atau penyakit jantung congenital adalah kelainan jantung yang sudah ada sejak bayi lahir, jadi kelainan tersebut terjadi sebelum bayi lahir. Tetapi kelaianan jantung bawaan ini tidak selalu member! gejala segera setelah bayi lahir; tidak jarang kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun (Ngastiah).

B.      Etiologi
Penyebab penyakit jantung congenital berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu, jantung dan pembuluh darah besar dibentuk. Gangguan perkembangan mungkin disebabkan oleh factor-faktor prenatal seperti infeksi ibu selama trimester pertama. Agen penyebab lain adalah rubella, influenza atau chicken fox. Factor-faktor prenatal seperti ibu yang menderita diabetes mellitus dengan ketergantungan pada insulin serta factor-faktor genetic juga berpengaruh untuk terjadinya penyakit jantung congenital. Selain factor orang tua, insiden kelainan jantung juga meningkat pada individu. Fackor-faktor lingkungan seperti radiasi, gizi ibu yang jelek, kecanduan obat-obatan dan alcohol juga mempengaruhi perkembangan embrio.




C. Klasifikasi
Terdapat berbagai cara penggolongan penyakit jantung  congenital. Penggolongan yang sangat sederhana adalah penggolongan yang didasarkan pada adanya sianosis serta vaskuiarisasi paru.

1.   Penyakit Jantung bawaan (PJB) non sianotik dengan vaskularisasi paru.
            Terdapak detek pada septum ventrikel, atrium atau duktus yang tetap terbuka menyebabkan adanya pirau (kebocoran) darah dari kiri ke kanan karena tekanan jantung dibagian kiri lebih tinggi daripada dibagian kanan.
a.   Ventrikel Septum Defek (VSD)
            VSD terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya darah dari bilik kiri mengalir ke bilik kanan pada saat systole.
  • Manifestasi Klinik
Pada pemeriksaan selain didapat pertumbuhan terhambat, anak terlihat pucat, banyak keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik. Diameter dada bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, seia intrakostal dan region epigastrium. Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.
  • Penatalaksanaan
Pasien dengan DSV besar perlu ditolong dengan obat-obatan utuk mengatasi gagal jantung. Biasanya diberikan digoksin dan diuretic, misalnya lasix. Bila obat dapat memperbaiki keadaan, yang dilihat dengan membaiknya pernafasan dan bertambahnya berat badan, rnaka operasi dapat ditunda sampai usia 2-3 tahun. Tindakan bedah sangat menolong karena tanpa tindakan tersebut harapan hidup berkurang.

b.   Atrium Septum Defek (ASD)
Kelainan septum atrium disebabkan dari suatu lubang pada foramen ovale atau pada septum atrium. Tekanan pada foramen ovale atau septum atrium,tekanan pada sisi kanan jantung meningkat.

  • Manifesfasi klinik
Anak mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan atas. Mungkin ditemukan adanya murmur jantung. Pada foto rongent ditemukan adanya pembesaran jantung dan diagnosa dipastikan dengan kateterisasi jantung.
  • Penatalaksanaan
Kelainan tersebut dapat ditutup dengan dijahit atau dipasang suatu graft pembedahan jantung terbuka, dengan prognosis baik.

c.   Persisten Duktus Arteriosus (PDA)
PDA adalah terdapatnya pembuluh darah fetal yang menghubungkan percabangan arteri pulmonalis sebelah kiri (left pulmonary artery) ke aorta desendens tepat di sebelah distal arteri subklavikula kiri. PDA terjadi bila duktus tidak menutup bila bayi lahir. Penyebab PDA bermacam-macam, bisa karena infeksi rubella pada ibu dan prematuritas.
  • Manifestasi klinik
Neonatus menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan retraksi. Sejalan dengan pertumbuhan anak, maka anak akan mengalami dispnea, jantung membesar, hipertropi ventrikuler kiri akibat penyesuaian jantung terhadap penigkatan volume darah, adanya tanda machinery type .murmur jantung akibat aliran darah turbulen dari aorta melewati duktus menetap. Tekanan darah sistolik mungkin tinggi karena pembesaran ventrikel kiri.
  • Penatalaksanaan
Karena neonatus tidak toleransi terhadap pembedahan, kelainan biasanya diobati dengan aspirin atau idomethacin yang menyebabkan kontraksi otot lunak pada duktus arteriosus. Ketika anak berusia 1-5 tahun, cukup kuat untuk dilakukan operasi.

2.   PJB non sianotik dengan vaskularisasi paru normal.
a.   Stenosis aorta
Pada kelainan ini striktura terjadi diatas atau dibawah katup aorta. Katupnya sendiri mungkin terkena atau retriksi atau tersumbat secara total aliran darah.
·         Manifestasi Klinik
Anak menjadi kelelahan dan pusing sewaktu cardiac output menurun, tanda-tanda ini lebih nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak terpenuhi, hal ini menjadi serius dapat rnenyebabkan kematian, ini juga ditandai dengan adanya murmur sistolik yang terdengar pada batas kiri sternum, diagnosa ditegakan berdasarkan gambaran ECG yang menunjukan adanya hipertropi ventrikel kiri, dan dari kateterisasi jantung yang menunjukan striktura.
·         Penatalaksanaan
Stenosis dihilangkan dengan insisi pada katup yang dilakukan pada saat anak mampu dilakukan pembedahan toraks.

b.   Stenosis pulmonal
Kelainan pada stenosis pulmonik, dijumpai adanya striktura pada katup, normal tetapi puncaknya menyatu.
·         Manifestasi klinik
Tergantung pada kondisis stenosis. Anak dapat mengalami dyspne dan kelelahan, karena aliran darah ke paru-paru tidak adekuat untuk mencukupi kebutuhan O2 dari cardiac output yang meingkat. Dalam keadaan stenosis yang berat, darah kembali ke atrium kanan yang dapat rnenyebabkan kegagalan jantung kongesti. Stenosis ini didiagnosis berdasarkan murmur jantung sistolik, ECG dan kateterisai jantung.
·         Penatalaksanaan
Stenosis dikoreksi dengan pembedahan pada katup yang dilakukan pada saat anak berusia 2-3 tahun.


c.   Koarktasio Aorta
Kelaianan pada koartasi aorta, aorta berkontriksi dengan beberapa cara. Kontriksi mungkin proksimal atau distal terhadap duktus arteiosus. Kelaianan ini biasanya tidak segera diketahui, kecuali pada kontriksi berat. Untuk itu penting melakukan skrening anak saat memeriksa kesehatannya, khususnya bila anak mengikuti kegiatan-kegiatan olah raga.
·         Manifestasi klinik
Ditandai dengan adanya kenaikan tekanan darah, searah proksimal pada kelainan dan penurunan secara distal. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki. Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan femoral. Kadang-kadang dijumpai adanya murmur jantung lemah dengan frekuensi tinggi. Diagnosa ditegakkan dengan cartography.
·         Penatalaksanaan
Kelainan dapat dikoreksi dengan Balloon Angioplasty, pengangkatan bagian aorta yang berkontriksi atau anastomi bagian akhir, atau dengan cara memasukkan suatu graf.


3.   PJB sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang.
Tetralogi Of Fallot (TOF)
Tetralogi of fallot merupakan penyakit jantung yang umum, dan terdiri dari 4 kelainan yaitu:
1)   stenosis pulmonal,
2)   hipertropi ventrikel kanan,
3)   kelainan septum ventrikuler,
4)   kelainan aorta yang menerima darajh dari ventrikel dan aliran darah kanan ke kiri melalui kelainan septum ventrikel.
·         Manifestasi klinik
Bayi baru lahir dengan TF menampakan gejala yang nayata yaitu adanya cianosis, letargi dan lemah. Setain itu juga tampak tanda-tanda dyspne yang kemudian disertai jari-jari clubbing, bayi berukuran kecil dan berat badan kurang. Bersamaan dengan pertambahan usia, bayi diobservasi secara teratur, serta diusahakan untuk mencegah terjadinya dyspne. Bayi mudah mengalami infeksi saluran pernafasan atas. Diagnosa berdasarkan pada gejala-gejala klinis, mur-murjaniung, EKG foto rongent dan kateterisai jantung.
·         Penatalaksanaan
Pembedahan paliatif dilakukan pada usia awal anak-anak, untuk mernenuhi peningkatan kebutuhan oksigen dalam masa pertumbuhan. Pembedahan berikutnya pada masa usia sekolah, bertujuan untuk koreksi secara permanent. Dua pendekatan paliatif adalah dengan cara Blalock-Tausing, dilakukan pada ananostomi ujung ke sisi sub ciavikula kanan atau arteri karotis menuju arteri pulmonalis kanan. Secara Waterson dikerjakan pada sisi ke sisi anastonosis dari aorta assenden, menuju arteri pulmonalis kanan, tindakan ini meningkatakan darah yang teroksigenasi dan membebaskan gejala-gejala penyakit jantung sianosis.

4.   PJB sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah
      Transposisi arteri besar (TAB)/ Transpotition Great artery (TGA)
Apabila pembuluh pembuluh darah besar mengalami transposisi aorta, arteri aorta dan pulmonal secara anatomis akan terpengaruh. Anak tidak akan hidup kecuali ada suatu duktus ariosus menetap atau kelainan septum ventrikuler atau atrium, yang menyebabkan bercampurnya darah arteri-vena. Pada TGA terjadi perubahan tempat kelurnya posisi aorta dan a.pulmonalis yakni aorta keluar dari ventrikel kanan dan terletak di sebelah anterior a.pulmonalis, sedangkan a.pulmonalis keluar dari ventrikel kiri terletak posterior terhadap aorta. Akibatnya aorta menerima darah v. Sistemik dari vena kava, atriumkanan, ventrikel kanan dan darah diteruskan ke sirkulasi sistemik. Sedang darah dari vena pulmonalis dialirkan ke atrium kiri, ventrikel kiri dan diteruskan ke a. Pulmonalis dan seterusnya ke paru. Dengan demikian maka kedua sirkulasi sistemik dan paru tersebut terpisah dan kehidupan hanya dapat berlangsung apabila ada komunikasi antara 2 sirkulasi ini. Pada neonatus percampuran darah terjadi melalui duktus arteriosus dan foramen ovale keatrium kanan. Pada umumnya percampuran melalui duktus dan foramen ovale ini tidak adekuat, dan bila duktus arteriosus menutup maka tidak terdapat percampuran lagi di tempat tersebut, keadaan ini sangat mengancam jiwa penderita.


·         Manifesfasi klinik
Transposisi pembuluh-pembuluh darah ini tergantung pada adanya kelainan atau stenosis. Stenosis kurang tampak apabila kelainan merupakan PDA atau ASD atau VSD, tetapi kegagalan jantung akan terjadi.
·         Penatalaksanaan
Pembedahan paliatif dilakukan agar terjadi percampuran darah. Pada saat prosedur, suatu kateter balon dimasukan ketika kateterisasi jantung, untuk memperbesar kelainanseptum intra arterial. Pada cara Blalock Halen dibuat suatu kelainan septum atrium. Pada Edward vena pulmonale kanan. Cara Mustard digunakan untuk koreksi yang permanent. Septum dihilangkan dibuatkan sambungan sehingga darah yang teroksigenisasi dari vena pulmonale kembali ke ventrikel kanan untuk sirkulasi tubuh dan darah tidak teroksigenisasi kembali dari vena cava ke arteri pulmonale untuk keperluan sirkulasi paru-paru. Kemudian akibat kelaianan ini telah berkurang secara nyata dengan adanya koreksi dan paliatif.

D.      Pafofisiologi
Kelainan jantung congenital menyebabkan dua perubahan hemodinamik utama. Shunting atau percampuran darah arteri dari vena serta perubahan aliran darah pulmonal dan tekanan darah. Nornalnya, tekanan pada jantung kanan lebih besar daripada sirkulasi pulmonal. Shunting terjadi apabila darah mengalir melalui lubang abnormal pada jantung sehat dari daerah yang bertekanan lebih tinggi ke daerah yang bertekanan rendah, menyebabkan darah yang teroksigenisasi mengalir ke dalam sirkulasi sistemik. Aliran darah pulmonal dan tekanan darah meningkat bila ada keterlambatan penipisan normal serabut otot lunak pada arteriola pulmonal sewaktu lahir. Penebalan vascular meningkatkan resistensi sirkulasi pulmonal, aliran darah pulmonal dapat melampaui sirkulasi sis dan aliran darah bergerakdari kanan ke kiri. Perubahan pada aliran darah, percampuran darah vena dan arteri, serta kenaikan tekanan pulmonal akan meningkatkan kerja jantung. Menifestasi dari penyakit jantug congenital yaitu adanya gagal jantung, perfusi tidak adekuat dan kongesti pulmonal.

E.      Pemeriksaan Penunjang
·         Gambaran ECG yang menunjukan adanya hipertropi ventrikel kiri,kateterisasi jantung yang menunjukan striktura.
·         Diagnosa ditegakkan dengan cartography,
·         Cardiac iso enzim (CPK & CKMB) meningkat
·         Roentgen thorax untuk melihat atau evaluasi adanya cardiomegali dan infiltrate paru.

F. Komplikasi
Pasien dengan penyakit jantung congenital teramcam mengalami berbagai komplikasi antara lain:
1.   Gagal jantung kongestif
2.   Renjatan kardiogenik, Henti Jantung
3.   Aritmia
4.   Endokarditis bakterialistis
5.   Hipertensi
6.   Hipertensi pulmonal
7.   Tromboemboli dan abses otak













2.  PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
      a.   Riwayat keperawatan
§  Riwayat terjadinya infeksi pada ibu selama trimester pertama. Agen penyebab lain adalah rubella, influenza atau chicken pox.
§  Riwayat prenatal seperti ibu yang menderita diabetes mellitus dengan ketergantungan pada insulin.
§  Kepatuhan ibu menjaga kehamilan dengan baik, termasuk menjaga gizi ibu, dan tidak kecanduan obat-obatan dan alcohol, tidak merokok.
§  Proses kelahiran atau secara alami ataua adanya factor-faktor memperlama proses persalinan, penggunaan alat seperti vakum untuk membantu kelahiran atau ibu harus dilakukan SC.
§  Riwayat keturunan, dengan rnemperhatikan adanya anggota keluarga lain yang juga mengalami kelainan jantung, untuk mengkaji adanya factor genetic yang menunjang.

      b.   Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sama dengan pengkajian fisik yang dilakukan terhadap pasien yang menderita penyakit jantung pada umumnya. Secara spesifik data yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian fisik pada penyakit jantung congenital ini adalah:
§  Bayi baru lahir berukuran kecil dan berat badan kurang. Anak terlihat pucat, banyak keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik.
§  Diameter dada bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. .
§  Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intrakostal dan region epigastrium.
§  Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinarnik.
§  Anak mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan atas.
§  Neonatus menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan retraksi.
§  Anak pusing, tanda-tanda ini lebih nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak terpenuhi ditandai dengan adanya murmur sistolik yang terdengar pada batas kiri sternum,
§  Adanya kenaikan tekanan darah. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki. Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan temoral.

B. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1.      Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung.
2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menyusu dan makan
3.      Nyeri; dada b.d Iskemia miokard. Penigkatan volume cairan tubuh b.d kongestif vena, penurunan fungsf ginjal
4.      Tidak efektif pola nafas b.d peningkatan resistensi vaskuler paru
5.      Intoleran aktivitas b.d kelelahan
6.      Kurang pengetahuan ibu tentang keadaan anaknya b.d kurangnya inforrnasi

C. Diagnosa keperawatan dan intervensi

Diagnosa 1
Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung.
Tujuan : Pasien dapat mentoleransi gejala-gej'ala yang ditimbulkan akibat penurunan curah jantung, dan setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadi peningkatan curah jantung sehingga kekeadaan normal.



Intervensi
1.   Monitor tanda-tanda vital
Rasional    :           Permulaan terjadinya gangguan pada jantung akan ada perubahan pada tanda-tanda vital seperti pernafasan menjadi cepat, peningkatan suhu, nadi meningkat, peningkatan tekanan darah, semuanya cepat dideteksi untuk penangan lebih lanjut.
2.   Informasikan dan anjurkan tentang pentingnya istirahat yang adekuat
      Rasional :  Istirahat yang adekuat dapat meminimalkan kerja dari jantung dan dapat mempertahankan energi yang ada.
3.   Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
      Rasional :  Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokord untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
4.   Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
      Rasional :  Pucat menunjukan adanya penurunan perfusi sekunder terhadap ketidakadekuatan curah jantung, vasokonstriksi dan anemi.
5.   Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung disorientasi cemas
      Rasional :  Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.
6.   Secara kolaborasi berikan tindakan farmakologis berupa digitalis; digoxin
      Rasional :  Mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air, dan digoksin meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada hubungan AV untuk meningkatkan efisiensi curah jantung

Diagnosa 2
Nyeri dada b.d Iskemia miokard
Tujuan : Menyatakan nyeri hilang
Intervensi:
1.   Selidiki adanya keluhan nyeri, yang pada anak bisa ditunjukan dengan rewel atau sering menangis
Rasional :  Perbedaan gejala perlu untuk mengidentifikasi penyebab nyeri. Periiaku dan tanda vital membantu menentukan derajat atau adanya ketidaknyamanan pasien.
2.   Evaluasi respon terhadap obat/terapi yang diberikan
      Rasional :  Penggunaan terapi obat dan dosis, catat nyeri yang tidak hilang atau menurun dengan penggunaan nitrat.
3.   Berikan lingkungan istirahat dan batasi aktivitas anak sesuai kebutuhan
Rasional :  Aktivitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Contoh kerja tiba-tiba, stress, makan banyak, terpaj'an dingin) dapat mencetuskan nyeri dada.
4.   Anjurkan ibu untuk setalu memberikan ketenangan pada anak
      Rasional :  Ketenangan anak akan mengurangi stress yang dapat memperberat nyeri yang dirasakan.

Diagnosa 3
Intoleran aktivitas b.d kelelahan
Tujuan : Anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai tanpa adanya kelemahan.
Intervensi:
1.   Kaji perkembangan tanda-tanda penigkatan tanda-tanda vital, seperti adanya sesak
      Rasional :  Menunjukan gangguan pada jantung yang kemudian akan menggunakan energi lebih sebagai kompensasi sehingga akhirnya anak menjadi kelelahan.
2.   Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak dapat dilakukannya
      Rasional :  Teknik penghematan energi

3.   Support dalam nutrisi
      Rasional :  Nutrisi dapat membantu menigkatan metabolisme juga akan meningkatan produksi energi.


BAB III
PENUTUP

1.  Kesimpulan
         Kelainan jantung kongenital adalah penyebab tertinggi kedua kamatian bayi, sebagai akibat perkembangan sistem kardiovaskuler yang tidak normal selama kehidupan janin, berupa obstuksi atau gangguan pada pola aliran darah. Kelainan di klasifikasikan sebagai sianotik dan asianotik.
            Pada kelainan asianotik, darah yang teroksigenasi mengalir dari sisi kiri kekanan jantung, tetapi tidak bercampur dengan darah yang tidak teroksigenasi dala sirkulasi sistemik, terutama yang mempengaruhi anak yaitu Ventrikel Septum Defek (VSD), Atrium Septum Defek (ASD), Persisten Duktus Arteriosus (PDA), Stenosis aorta ,Stenosis pulmonal ,Koarktasio Aorta ,Tetralogi Of Fallot (TOF) ,Transposisi arteri besar (TAB)/ Transpotition Great artery (TGA).
2.  Saran
·         Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien dan tentang penyakitnya.
·         Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi.
·         Diharapkan kepada pembaca agar dapat memberikan kritik dan sarannya yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.






DAFTAR PUSTAKA

Ilmu Kesehatan Anak Vol 2, Edisi 15. Nelson

Tidak ada komentar: