BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Insiden penyakit
jantung kongenital terjadi pada sekitar 8 dari 1000 kelahiran hidup. Insiden
lebih tinggi pada yang lahir mati (2%), abortus (10-25%) dan bayi prematur (2%
termasuk VSD tapi tidak termasuk PDA). Insiden menyeluruh ini tidak termasuk
prolaps katup mitral pada bayi, preterm dan katub aorta bikuspid (sekitar 0,9%
seri dewasa). Pada bayi dengan defek jantung kongenital pada spektrum keparahan
yang lebar sekitar 2-3 dari 1000 bayi neonatus total akan bergejala penyakit jantung
pada usia 1 tahun pertama. Diagnosa ditegakkan pada umur 1 minggu pada 40-50%
penderita dan umur 1 bulan pada 50-60% penderita. Kebanyakan defek kongenital
ditoleransi dengan baik selama kehidupan janin karena sifat paralel sirkulasi
janin bahkan defek jantung berat misalnya hipoplasi ventrikel kiri berat,
biasanya dapat dikompensasi baik oleh sirkulasi janin. Hanya sesudah sirkulasi
ibu dihilangkan jalur janin (duktus arteriosus dan foramen ovale) tertutup atau
retriksi dan sistem kardiovaskuler tidak tergantung dipertahankan sehingga
pengaruh hemidinamik sepenuhnya dari kelainan anatomi menjadi tampak.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
·
Membantu dalam pembelajaran bagi mahasiswa
·
Memenuhi syarat perkuliahan mata ajar keperawatan
anak yang diajukan
·
Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep
dari CHD
2.
Tujuan Khusus
·
Mengetahui masalah yang mungkin dapat diketahui dan
diatasi pada CHD
·
Mengetahui dan menambah pengetahuan tentang CHD
·
Mengetahui dasar teoritis dari CHD
·
Mengetahui
proses keperawatan dalam CHD
BAB II
PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
ANAK DENGAN
CONGENITAL HEART DISEASES (CHD)
1. KONSEP DASAR
A. Definisi
Congenital heart disease (CHD)
atau penyakit jantung congenital adalah kelainan jantung yang sudah ada sejak
bayi lahir, jadi kelainan tersebut terjadi sebelum bayi lahir. Tetapi kelaianan
jantung bawaan ini tidak selalu member! gejala segera setelah bayi lahir; tidak
jarang kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa bulan
atau bahkan beberapa tahun (Ngastiah).
B. Etiologi
Penyebab penyakit jantung congenital
berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu, jantung dan
pembuluh darah besar dibentuk. Gangguan perkembangan mungkin disebabkan oleh
factor-faktor prenatal seperti infeksi ibu selama trimester pertama. Agen
penyebab lain adalah rubella, influenza atau chicken fox. Factor-faktor prenatal
seperti ibu yang menderita diabetes mellitus dengan ketergantungan pada insulin
serta factor-faktor genetic juga berpengaruh untuk terjadinya penyakit jantung congenital.
Selain factor orang tua, insiden kelainan jantung juga meningkat pada individu.
Fackor-faktor lingkungan seperti radiasi, gizi ibu yang jelek, kecanduan
obat-obatan dan alcohol juga mempengaruhi perkembangan embrio.
C. Klasifikasi
Terdapat berbagai cara penggolongan
penyakit jantung congenital.
Penggolongan yang sangat sederhana adalah penggolongan yang didasarkan pada
adanya sianosis serta vaskuiarisasi paru.
1. Penyakit
Jantung bawaan (PJB) non sianotik dengan vaskularisasi paru.
Terdapak
detek pada septum ventrikel, atrium atau duktus yang tetap terbuka menyebabkan
adanya pirau (kebocoran) darah dari kiri ke kanan karena tekanan jantung
dibagian kiri lebih tinggi daripada dibagian kanan.
a. Ventrikel Septum Defek (VSD)
VSD terjadi bila sekat ventrikel
tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya darah dari bilik kiri mengalir ke
bilik kanan pada saat systole.
- Manifestasi Klinik
Pada pemeriksaan
selain didapat pertumbuhan terhambat, anak terlihat pucat, banyak keringat
bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik. Diameter dada bertambah, sering
terlihat pembonjolan dada kiri. Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan
retraksi pada jugulum, seia intrakostal dan region epigastrium. Pada anak yang
kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.
- Penatalaksanaan
Pasien dengan DSV
besar perlu ditolong dengan obat-obatan utuk mengatasi gagal jantung. Biasanya
diberikan digoksin dan diuretic, misalnya lasix. Bila obat dapat memperbaiki keadaan,
yang dilihat dengan membaiknya pernafasan dan bertambahnya berat badan, rnaka operasi
dapat ditunda sampai usia 2-3 tahun. Tindakan bedah sangat menolong karena
tanpa tindakan tersebut harapan hidup berkurang.
b. Atrium Septum Defek (ASD)
Kelainan
septum atrium disebabkan dari suatu lubang pada foramen ovale atau pada septum
atrium. Tekanan pada foramen ovale atau septum atrium,tekanan pada sisi kanan jantung
meningkat.
- Manifesfasi klinik
Anak mungkin sering
mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan atas. Mungkin ditemukan
adanya murmur jantung. Pada foto rongent ditemukan adanya pembesaran jantung
dan diagnosa dipastikan dengan kateterisasi jantung.
- Penatalaksanaan
Kelainan tersebut dapat ditutup dengan
dijahit atau dipasang suatu graft pembedahan jantung terbuka, dengan prognosis
baik.
c. Persisten Duktus Arteriosus (PDA)
PDA adalah
terdapatnya pembuluh darah fetal yang menghubungkan percabangan arteri pulmonalis
sebelah kiri (left pulmonary artery) ke aorta desendens tepat di sebelah distal
arteri subklavikula kiri. PDA terjadi bila duktus tidak menutup bila bayi
lahir. Penyebab PDA bermacam-macam, bisa karena infeksi rubella pada ibu dan prematuritas.
- Manifestasi klinik
Neonatus menunjukan
tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan retraksi.
Sejalan dengan pertumbuhan anak, maka anak akan mengalami dispnea, jantung
membesar, hipertropi ventrikuler kiri akibat penyesuaian jantung terhadap penigkatan
volume darah, adanya tanda machinery type .murmur jantung akibat aliran darah
turbulen dari aorta melewati duktus menetap. Tekanan darah sistolik mungkin
tinggi karena pembesaran ventrikel kiri.
- Penatalaksanaan
Karena neonatus
tidak toleransi terhadap pembedahan, kelainan biasanya diobati dengan aspirin
atau idomethacin yang menyebabkan kontraksi otot lunak pada duktus arteriosus.
Ketika anak berusia 1-5 tahun, cukup kuat untuk dilakukan operasi.
2. PJB non sianotik dengan vaskularisasi paru
normal.
a. Stenosis aorta
Pada kelainan ini
striktura terjadi diatas atau dibawah katup aorta. Katupnya sendiri mungkin
terkena atau retriksi atau tersumbat secara total aliran darah.
·
Manifestasi Klinik
Anak menjadi
kelelahan dan pusing sewaktu cardiac output menurun, tanda-tanda ini lebih
nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak terpenuhi, hal ini menjadi
serius dapat rnenyebabkan kematian, ini juga ditandai dengan adanya murmur
sistolik yang terdengar pada batas kiri sternum, diagnosa ditegakan berdasarkan
gambaran ECG yang menunjukan adanya hipertropi ventrikel kiri, dan dari
kateterisasi jantung yang menunjukan striktura.
·
Penatalaksanaan
Stenosis
dihilangkan dengan insisi pada katup yang dilakukan pada saat anak mampu dilakukan
pembedahan toraks.
b. Stenosis pulmonal
Kelainan pada
stenosis pulmonik, dijumpai adanya striktura pada katup, normal tetapi
puncaknya menyatu.
·
Manifestasi klinik
Tergantung
pada kondisis stenosis. Anak dapat mengalami dyspne dan kelelahan, karena aliran
darah ke paru-paru tidak adekuat untuk mencukupi kebutuhan O2 dari cardiac
output yang meingkat. Dalam keadaan stenosis yang berat, darah kembali ke
atrium kanan yang dapat rnenyebabkan kegagalan jantung kongesti. Stenosis ini didiagnosis
berdasarkan murmur jantung sistolik, ECG dan kateterisai jantung.
·
Penatalaksanaan
Stenosis
dikoreksi dengan pembedahan pada katup yang dilakukan pada saat anak berusia
2-3 tahun.
c. Koarktasio Aorta
Kelaianan pada
koartasi aorta, aorta berkontriksi dengan beberapa cara. Kontriksi mungkin
proksimal atau distal terhadap duktus arteiosus. Kelaianan ini biasanya tidak segera
diketahui, kecuali pada kontriksi berat. Untuk itu penting melakukan skrening
anak saat memeriksa kesehatannya, khususnya bila anak mengikuti kegiatan-kegiatan
olah raga.
·
Manifestasi klinik
Ditandai
dengan adanya kenaikan tekanan darah, searah proksimal pada kelainan dan
penurunan secara distal. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki.
Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan femoral.
Kadang-kadang dijumpai adanya murmur jantung lemah dengan frekuensi tinggi.
Diagnosa ditegakkan dengan cartography.
·
Penatalaksanaan
Kelainan
dapat dikoreksi dengan Balloon Angioplasty, pengangkatan bagian aorta yang
berkontriksi atau anastomi bagian akhir, atau dengan cara memasukkan suatu
graf.
3. PJB
sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang.
Tetralogi Of Fallot
(TOF)
Tetralogi of
fallot merupakan penyakit jantung yang umum, dan terdiri dari 4 kelainan yaitu:
1) stenosis pulmonal,
2) hipertropi ventrikel kanan,
3) kelainan septum ventrikuler,
4) kelainan aorta yang menerima darajh dari
ventrikel dan aliran darah kanan ke kiri melalui kelainan septum ventrikel.
·
Manifestasi klinik
Bayi baru lahir
dengan TF menampakan gejala yang nayata yaitu adanya cianosis, letargi dan
lemah. Setain itu juga tampak tanda-tanda dyspne yang kemudian disertai
jari-jari clubbing, bayi berukuran kecil dan berat badan kurang. Bersamaan
dengan pertambahan usia, bayi diobservasi secara teratur, serta diusahakan
untuk mencegah terjadinya dyspne. Bayi mudah mengalami infeksi saluran
pernafasan atas. Diagnosa berdasarkan pada gejala-gejala klinis, mur-murjaniung,
EKG foto rongent dan kateterisai jantung.
·
Penatalaksanaan
Pembedahan paliatif
dilakukan pada usia awal anak-anak, untuk mernenuhi peningkatan kebutuhan
oksigen dalam masa pertumbuhan. Pembedahan berikutnya pada masa usia sekolah,
bertujuan untuk koreksi secara permanent. Dua pendekatan paliatif adalah dengan
cara Blalock-Tausing, dilakukan pada ananostomi ujung ke sisi sub ciavikula
kanan atau arteri karotis menuju arteri pulmonalis kanan. Secara Waterson
dikerjakan pada sisi ke sisi anastonosis dari aorta assenden, menuju arteri
pulmonalis kanan, tindakan ini meningkatakan darah yang teroksigenasi dan
membebaskan gejala-gejala penyakit jantung sianosis.
4.
PJB sianotik dengan vaskularisasi paru
bertambah
Transposisi arteri besar (TAB)/
Transpotition Great artery (TGA)
Apabila
pembuluh pembuluh darah besar mengalami transposisi aorta, arteri aorta dan
pulmonal secara anatomis akan terpengaruh. Anak tidak akan hidup kecuali ada
suatu duktus ariosus menetap atau kelainan septum ventrikuler atau atrium, yang
menyebabkan bercampurnya darah arteri-vena. Pada TGA terjadi perubahan tempat
kelurnya posisi aorta dan a.pulmonalis yakni aorta keluar dari ventrikel kanan
dan terletak di sebelah anterior a.pulmonalis, sedangkan a.pulmonalis keluar
dari ventrikel kiri terletak posterior terhadap aorta. Akibatnya aorta menerima
darah v. Sistemik dari vena kava, atriumkanan, ventrikel kanan dan darah
diteruskan ke sirkulasi sistemik. Sedang darah dari vena pulmonalis dialirkan
ke atrium kiri, ventrikel kiri dan diteruskan ke a. Pulmonalis dan seterusnya
ke paru. Dengan demikian maka kedua sirkulasi sistemik dan paru tersebut terpisah
dan kehidupan hanya dapat berlangsung apabila ada komunikasi antara 2 sirkulasi
ini. Pada neonatus percampuran darah terjadi melalui duktus arteriosus dan
foramen ovale keatrium kanan. Pada umumnya percampuran melalui duktus dan foramen
ovale ini tidak adekuat, dan bila duktus arteriosus menutup maka tidak terdapat
percampuran lagi di tempat tersebut, keadaan ini sangat mengancam jiwa
penderita.
·
Manifesfasi klinik
Transposisi
pembuluh-pembuluh darah ini tergantung pada adanya kelainan atau stenosis.
Stenosis kurang tampak apabila kelainan merupakan PDA atau ASD atau VSD, tetapi
kegagalan jantung akan terjadi.
·
Penatalaksanaan
Pembedahan paliatif
dilakukan agar terjadi percampuran darah. Pada saat prosedur, suatu kateter
balon dimasukan ketika kateterisasi jantung, untuk memperbesar kelainanseptum
intra arterial. Pada cara Blalock Halen dibuat suatu kelainan septum atrium.
Pada Edward vena pulmonale kanan. Cara Mustard digunakan untuk koreksi yang
permanent. Septum dihilangkan dibuatkan sambungan sehingga darah yang
teroksigenisasi dari vena pulmonale kembali ke ventrikel kanan untuk sirkulasi
tubuh dan darah tidak teroksigenisasi kembali dari vena cava ke arteri
pulmonale untuk keperluan sirkulasi paru-paru. Kemudian akibat kelaianan ini
telah berkurang secara nyata dengan adanya koreksi dan paliatif.
D. Pafofisiologi
Kelainan jantung congenital menyebabkan dua
perubahan hemodinamik utama. Shunting atau percampuran darah arteri dari vena
serta perubahan aliran darah pulmonal dan tekanan darah. Nornalnya, tekanan
pada jantung kanan lebih besar daripada sirkulasi pulmonal. Shunting terjadi
apabila darah mengalir melalui lubang abnormal pada jantung sehat dari daerah
yang bertekanan lebih tinggi ke daerah yang bertekanan rendah, menyebabkan
darah yang teroksigenisasi mengalir ke dalam sirkulasi sistemik. Aliran darah
pulmonal dan tekanan darah meningkat bila ada keterlambatan penipisan normal serabut
otot lunak pada arteriola pulmonal sewaktu lahir. Penebalan vascular
meningkatkan resistensi sirkulasi pulmonal, aliran darah pulmonal dapat
melampaui sirkulasi sis dan aliran darah bergerakdari kanan ke kiri. Perubahan
pada aliran darah, percampuran darah vena dan arteri, serta kenaikan tekanan
pulmonal akan meningkatkan kerja jantung. Menifestasi dari penyakit jantug
congenital yaitu adanya gagal jantung, perfusi tidak adekuat dan kongesti
pulmonal.
E. Pemeriksaan
Penunjang
·
Gambaran
ECG yang menunjukan adanya hipertropi ventrikel kiri,kateterisasi jantung yang
menunjukan striktura.
·
Diagnosa
ditegakkan dengan cartography,
·
Cardiac
iso enzim (CPK & CKMB) meningkat
·
Roentgen
thorax untuk melihat atau evaluasi adanya cardiomegali dan infiltrate paru.
F. Komplikasi
Pasien dengan penyakit jantung congenital
teramcam mengalami berbagai komplikasi antara lain:
1. Gagal
jantung kongestif
2. Renjatan
kardiogenik, Henti Jantung
3. Aritmia
4. Endokarditis
bakterialistis
5. Hipertensi
6. Hipertensi
pulmonal
7. Tromboemboli
dan abses otak
2. PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
§
Riwayat
terjadinya infeksi pada ibu selama trimester pertama. Agen penyebab lain adalah
rubella, influenza atau chicken pox.
§
Riwayat
prenatal seperti ibu yang menderita diabetes mellitus dengan ketergantungan
pada insulin.
§
Kepatuhan
ibu menjaga kehamilan dengan baik, termasuk menjaga gizi ibu, dan tidak
kecanduan obat-obatan dan alcohol, tidak merokok.
§
Proses
kelahiran atau secara alami ataua adanya factor-faktor memperlama proses
persalinan, penggunaan alat seperti vakum untuk membantu kelahiran atau ibu
harus dilakukan SC.
§
Riwayat
keturunan, dengan rnemperhatikan adanya anggota keluarga lain yang juga
mengalami kelainan jantung, untuk mengkaji adanya factor genetic yang
menunjang.
b. Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan fisik
yang dilakukan sama dengan pengkajian fisik yang dilakukan terhadap pasien yang
menderita penyakit jantung pada umumnya. Secara spesifik data yang dapat
ditemukan dari hasil pengkajian fisik pada penyakit jantung congenital ini
adalah:
§
Bayi
baru lahir berukuran kecil dan berat badan kurang. Anak terlihat pucat, banyak
keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik.
§
Diameter
dada bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. .
§
Tanda
yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intrakostal
dan region epigastrium.
§
Pada
anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinarnik.
§
Anak
mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan atas.
§
Neonatus
menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan
retraksi.
§
Anak
pusing, tanda-tanda ini lebih nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2
tidak terpenuhi ditandai dengan adanya murmur sistolik yang terdengar pada
batas kiri sternum,
§
Adanya
kenaikan tekanan darah. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki.
Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan temoral.
B. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1.
Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilftas
jantung, perubahan tekanan jantung.
2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menyusu dan makan
3.
Nyeri; dada b.d Iskemia miokard. Penigkatan volume
cairan tubuh b.d kongestif vena, penurunan fungsf ginjal
4.
Tidak efektif pola nafas b.d peningkatan resistensi
vaskuler paru
5.
Intoleran aktivitas b.d kelelahan
6.
Kurang pengetahuan ibu tentang keadaan anaknya b.d
kurangnya inforrnasi
C. Diagnosa keperawatan dan
intervensi
Diagnosa 1
Penurunan Cardiac
Output b.d penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung.
Tujuan : Pasien
dapat mentoleransi gejala-gej'ala yang ditimbulkan akibat penurunan curah
jantung, dan setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadi peningkatan curah
jantung sehingga kekeadaan normal.
Intervensi
1. Monitor
tanda-tanda vital
Rasional : Permulaan
terjadinya gangguan pada jantung akan ada perubahan pada tanda-tanda vital
seperti pernafasan menjadi cepat, peningkatan suhu, nadi meningkat, peningkatan
tekanan darah, semuanya cepat dideteksi untuk penangan lebih lanjut.
2. Informasikan
dan anjurkan tentang pentingnya istirahat yang adekuat
Rasional : Istirahat yang adekuat dapat meminimalkan
kerja dari jantung dan dapat mempertahankan energi yang ada.
3. Berikan
oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan
sediaan oksigen untuk kebutuhan miokord untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
4. Kaji
kulit terhadap pucat dan sianosis
Rasional : Pucat menunjukan adanya penurunan perfusi
sekunder terhadap ketidakadekuatan curah jantung, vasokonstriksi dan anemi.
5. Kaji
perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung disorientasi cemas
Rasional : Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi
serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.
6. Secara
kolaborasi berikan tindakan farmakologis berupa digitalis; digoxin
Rasional : Mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air,
dan digoksin meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi
jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada hubungan
AV untuk meningkatkan efisiensi curah jantung
Diagnosa 2
Nyeri dada b.d Iskemia miokard
Tujuan :
Menyatakan nyeri hilang
Intervensi:
1. Selidiki adanya keluhan nyeri, yang pada anak
bisa ditunjukan dengan rewel atau sering menangis
Rasional : Perbedaan gejala perlu untuk
mengidentifikasi penyebab nyeri. Periiaku dan tanda vital membantu menentukan
derajat atau adanya ketidaknyamanan pasien.
2. Evaluasi
respon terhadap obat/terapi yang diberikan
Rasional : Penggunaan terapi obat dan dosis, catat
nyeri yang tidak hilang atau menurun dengan penggunaan nitrat.
3. Berikan
lingkungan istirahat dan batasi aktivitas anak sesuai kebutuhan
Rasional : Aktivitas yang meningkatkan kebutuhan
oksigen miokard. Contoh kerja tiba-tiba, stress, makan banyak, terpaj'an
dingin) dapat mencetuskan nyeri dada.
4. Anjurkan
ibu untuk setalu memberikan ketenangan pada anak
Rasional : Ketenangan anak akan mengurangi stress yang
dapat memperberat nyeri yang dirasakan.
Diagnosa
3
Intoleran aktivitas b.d kelelahan
Tujuan : Anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai
tanpa adanya kelemahan.
Intervensi:
1. Kaji
perkembangan tanda-tanda penigkatan tanda-tanda vital, seperti adanya sesak
Rasional : Menunjukan gangguan pada jantung yang
kemudian akan menggunakan energi lebih sebagai kompensasi sehingga akhirnya
anak menjadi kelelahan.
2. Bantu
pasien dalam aktivitas yang tidak dapat dilakukannya
Rasional : Teknik
penghematan energi
3. Support
dalam nutrisi
Rasional : Nutrisi dapat membantu menigkatan
metabolisme juga akan meningkatan produksi energi.
BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Kelainan jantung kongenital adalah
penyebab tertinggi kedua kamatian bayi, sebagai akibat perkembangan sistem
kardiovaskuler yang tidak normal selama kehidupan janin, berupa obstuksi atau
gangguan pada pola aliran darah. Kelainan di klasifikasikan sebagai sianotik
dan asianotik.
Pada
kelainan asianotik, darah yang teroksigenasi mengalir dari sisi kiri kekanan
jantung, tetapi tidak bercampur dengan darah yang tidak teroksigenasi dala
sirkulasi sistemik, terutama yang mempengaruhi anak yaitu Ventrikel Septum Defek (VSD), Atrium Septum
Defek (ASD), Persisten Duktus Arteriosus (PDA), Stenosis aorta ,Stenosis
pulmonal ,Koarktasio Aorta ,Tetralogi Of Fallot (TOF) ,Transposisi
arteri besar (TAB)/ Transpotition Great artery (TGA).
2. Saran
·
Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien dan
tentang penyakitnya.
·
Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada
pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya
komplikasi.
·
Diharapkan kepada pembaca agar dapat memberikan
kritik dan sarannya yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
DAFTAR PUSTAKA
Ilmu Kesehatan Anak Vol 2, Edisi
15. Nelson
Tidak ada komentar:
Posting Komentar