Makalah asuhan keperawatan Cronic Renal Failure atau gagal ginjal kronis aplikasi NANDA, NOC, NIC

BAB I

PENDAHULUAN

A.      LATAR BELAKANG

Cronic Renal Failure atau gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi uretra dan sampah nitrogen lain dalam darah).

Gagal ginjal kronik atau penyakit tahap akhir adalah penyimpangan progresif, fungsi ginjal yang tidak dapat pulih dimana kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan metabolic, dan cairan dan elektrolit mengalami kegagalan, yang mengakibatkan uremia. Kondisi ni mungkin disebabkan oleh glumerulonefritis kronis; pielonefritis; hipertensi takterkontrol; lesi herediter seperti  pada penyakit polikistik; kelainan vaskuler akibat penyakit sistemik (diabetes), infeksi, obat-obatan atau preparata toksik. Preparat lingkungan dan okupasi yang telah menunjukkan mempunyai dampak dalam gagal ginjal kronik termasuk, timah, cadmium, merkuri, dan kromium. Pada akhirnya dialysis atau transplantasi ginjal diperlukan untuk menyelamatkan pasien (Baughman dan Hackley, 2000).

Gagal ginjal kronik dapat timbul dari hampir semua penyakit ginjal. Apapun sebabnya, terjadi perubahan fungsi ginjal secara progresif. Hipertensi dapat mempercepat gagal ginjal, dengan meningkatkan protein-protein plasma (Corwin, 2001).

B.       TUJUAN

Tujuan dari penulisan laporan ini adalah:

1.      Mengetahui masalah keperawatan utama pada kasus ini

2.      Mengetahui intervensi pada kasus ini

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.      PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik adalah penurunan semua fungsi yang bertahap diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (Marilynn E Doengoes, 2000).

B.       ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronis yaitu Diabetes Mellitus, Glomeronefritis, Hipertensi, yang tidak terkontrol, Pielonefritis, Obstruksi Traktus Urinarius, Lesi Herediter seperti penyakit Ginjal Polikistik, Gangguan Faskuler, Infeksi, Medikasi atau Agen Toksi. Lingkungan dan agen berbahaya yang mempengaruhi gagl ginjal kronis mencakup timah kadar natrium, merkuri dan kromium.

Stadium gagal ginjal kronik didasarkan pada tingkat GFR yang tersisa dan mencakup :

1.      Penurunan cadangan ginjal, yang terjadi apabila GFR turun 50% dari normal

2. Insufiensi ginjal, yang terjadi apabila GFR turun menjadi 20-35% dari normal. Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang mereka terima

3. Gagal ginjal yang terjadi apabila GFR kuarang dari 20% normal semakin banyak nefron yang mati

4. Penyakit ginjal stadium akhir, yang terjadi apabila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa.

C.      TANDA DAN GEJALA

Umum System kardiovaskuler             System pernapasan      System gastrointestinal System neuromuskuler System endokrin System hematologic Komplikasi

Fatiq, malaise, gagal tumbuh. Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, sesak napas. Hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura. Anoreksia, nausea, vomitus, nafas bau ammonia, stomatitis, parotitis, gastritis, ulkus peptikum, colitis uremik. Rasa pegal pada tungkai bawah, rasa semutan dan terbakar terutama pada telapak, gangguan tidur, tremor, kejang-kejang. Gangguan seksual seperti penurunan libido, fertilitas, dan ereksi menurun, gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolism lemak dan Vit.D. Anemia, gangguan trombosit, gangguan fungsi leukosit. Hiperkalemia, hipertensi, anemis, asidosis metabolic, malnutrisi, uremia, gagal jantung dan penyakit tulang.

D.      PATOFISIOLOGI

Perjalanan penyakit dapat dibagi menjadi tiga stadium,yaitu:

1.      Stadium I (Penurunan cadangan ginjal).

Fungsi ginjal antara 40 % - 75 %, pada stadiusm ini kreatinin serum dan kadar urea dalam darah (BUN) normal, pasien asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi kerja yang berat pda ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan mengadakan tes Glomerolus Filtrasi Rate (GFR) yang teliti.

2.      Stadium II (Insufisiensi ginjal)

Fungsi ginjal antara 20-50 %, pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat melebihi kadar normal. Timbul gejala-gejala nokturia (pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap samapai sebanyak 700 ml, dan poliuria (peningkatan volume urine yang terus menerus). Poliuria pada gagal ginjal lebih besar pada penyakit terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari.

3.      Stadium III (Uremi gagal ginjal).

Fungsi ginjal kurang dari 10 %, pada stadium akhir sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur, taua hanya sekitar 200.000 nefron yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal, kreatinin sebesar 5-10 ml per menit atau kurang.  Gejala-gejala yang timbul cukup parah anatara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, sesak nafas, pusing atau sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Penderita akan mengalami oliguria (pengeluaran urine kurang dari 500 ml) karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal.

F.       MANIFESTASI KLINIS

1.         Pada penurunan cadangan ginjal, tidak tampak gejala-gejala klinis

2.         Insufiensi ginjal dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluran urin ) karena ginjal tidak mampu memekatkan urin

3.         Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktifitas system rennin angiotensin-aldosteron)

4.         Gagal jantung kongestif

5.         Edema pulmoner akibat cairan berlebihan

6.         Perikarditis

7.         Pruiritis

8.         Anoreksia, mual, muntah dan cegukan

9.         Perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot, dan kejang.

G.      KOMPLIKASI

1.    Hiperkalemia

2.    Perikarditis

3.    Hipertensi

4.    Anemia

5.    Penyakit tulang

H.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien gagal ginjal kronik untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999), Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut :

a.    Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh, berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg, klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari 40 mEq/L, proteinuria.

b.    Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb kurang dari  7 – 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah, kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun.

c.         Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan urine.

d.   KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu).

e.    Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda – tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia dan hipokalsemia).

f.     Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut.

g.    Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.

h.    Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah jarang dilakukan.

i.      Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

j.      Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda – tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial.

k.    Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang atau jari) dan klasifikasi metastatik.

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami gagal ginjal kronik maka penatalaksanaan pada klien gagal ginjal kronik terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet. Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.

1.         Penatalaksanaan Medis

a.       Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut

b.      Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak  cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.

c.       Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan.

d.      Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler.

e.       Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala

f.       Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan.

g.      Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu.

h.      Dialisis.

i.        Transplantasi ginjal.

2.         Penatalaksanaan keperawatan

a.    Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya.

b.    Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.

3.         Penatalaksanaan Diet

a.       Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam.

b.      Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein.

c.       Lemak diberikan bebas.

d.      Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat.

e.       Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari.

BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan gagal ginjal kronik perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan gagal ginjal kronik. Pengkajian pada klien gagal ginjal kronik menurut Suzanne C. Smeltzer, Doenges (1999) dan Susan Martin Tucker (1998).

a.         Sistem Kardiovakuler

Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum). Edema periorbital, fiction rub pericardial, dan pembesaran vena jugularis, gagal jantung, perikardtis takikardia dan disritmia.

b.          Sistem Integument

Tanda dan gejala : Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus, echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, turgor kulit buruk dan gatal-gatal pada kulit.

c.         Sistem Pulmoner

Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan  kusmaul, udem paru, gangguan pernafasan, asidosis metabolic, pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak nafas.

d.        Sistem Gastrointestinal

Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis.

e.          Sistem Neurologi

Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran.

f.          Sistem Muskuloskletal

Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop, osteosklerosis, dan osteomalasia.

g.          Sisem Urinaria

Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria, proteinuria, anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan asidosis metabolik.

h.         Sistem Reproduktif

Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido, infertilitas.

i.           Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : Riwayat keluarga DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.

B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Doenges (1999), Lynda Juall (1999), dan Suzanne C. Smeltzer (2001) diagnosa keperawatan pada klien CKD adalah sebagai berikut :

1.         Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

2.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang atau pembatasan nutrisi.

3.    Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan.

4.         Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin.

5.         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolisme.

6.    Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin.

C.      PERENCANAAN KEPERAWATAN (INTERVENSI KEPERAWATAN)

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1.         Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

Tujuan :  Mempertahankan berat tubuh ideal tampa kelebihan cairan.

Kriteria Evaluasi :

a.       Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.

b.       BB stabil.

c.       TTV dalam batas normal.

d.      Tidak ada edema.

Intervensi :

a.    Awasi denyut jantung TD dan CVP.

b.    Catat pemasukan dan pengeluaran akurat..

c.    Awasi berat jenis urine.

d.   Timbang BB tiap hari dengan alat ukur dan pakaian yang sama.

e.    Batasi pemasukan cairan.

f.     Kaji kulit, area tergantung edema, evaluasi derajat edema.

g.    Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah.

h.    Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Kreatinin, ureum HB/Ht, kalium dan natrium serum.

i.      Kolaborasi foto dada, berikan/batasi cairan sesuai indikasi.

j.      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Diuretik, anti hipertensif

k.    Kolaborasi untuk dialisis sesuai indikasi.

2.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan nutrisi.

Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Kriteria Evaluasi :

a.       Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu.

b.      Bebas edema.

Intervensi :

a.       Kaji/catat pemasukan diet.

b.      Beri makan sedikit tapi sering.

c.       Berikan pasien daftar makanan tatau cairan yang diizinkan dan dorong terlibat pada pemilihan menu.

d.      Timbang BB tiap hari.

e.       Kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum, transferin, natrium, kalium.

f.       Kolaborasi dengan ahli gizi, berikan kalori tinggi rendah protein.

g.      Batasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi.

h.      Berikan obat sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, Vit B Komplek, anti emetik.

3.    Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan.

Tujuan : Curah jantung adekuat.

Kriteria evaluasi :

a.       TD dan frekuensi dalam batas normal.

b.      Nadi perifer kuat dan waktu pengisian kapiler vaskuler.

c.       Dispneu tidak ada.

Intervensi :

a.       Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti vaskuler dan keluhan dyspneu.

b.      Kaji adanya/derajat hipertensi : awasi TD, perhatikan perubahan posturat.

c.       Selidiki keluhan nyeri dada, beratnya (skala 1- 10) dan apakah tidak mantap dengan inspirasi dalam posisi terlentang.

d.      Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti kapiler, suhu dan sensori atau mental.

e.       Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.

f.       Kolaborasi pemeriksaan lab : Elektrolit, BUN, Foto dada.

g.      Berikan obat antihipertensif, contoh : Prozin (minipres), captopirl (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (apresolinie)

4.    Perubahan proses fikir berhubungan dengan akumulasi toksin.

Tujuan : Tingkat mental meningkat

Kriteria evaluasi : Dapat mengeidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif/deficit memori.

Intervensi :

a.       Kaji luarnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi.

b.      Pastikan dari orang terdekat tingkat mental pasien biasanya.

c.       Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.

d.      Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televise, radio, dan kunjungan.

e.       Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya.

f.       Hadirkan kenyataan secara singkat, ringkas, dan jarang menantang dan pemikiran tidak logis.

g.      Komunikasikan informasi/instruksi dalam kalimat pendek dan sederhana. Tanyakan pertanyaan ya/tidak, ulangi penjelasan sesuai kebutuhan.

h.      Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang diharapkan.

i.        Kolaborasi : awasi pemeriksaan lab BUN/kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa, AGD.

j.        Hindari penggunaan barbiturate dan opiad.

5.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.

Tujuan : Mempertahankan kulit utuh.

Kriteria Evaluasi : Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah erusakan atau cedera kulit.

Intervensi :

a.       Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler.

b.      Pertahankan kemerahan, eskoriasi, observasi terhadap ekimosis, purpura.

c.       Pantau masukan cairan dan hidrasi kuli dan membran mukosa.

d.      Inspeksi area tergantung terhadap edema.

e.       Ubah posisi sering, gerakan pasiaen dengan berlahan, beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku tumit.

f.       Berikan perawatan kulit.

g.      Barikan salap atau krim(analin, aquaphor).

h.      Pertahanan linen kering dan bebas keriput.

i.        Selidiki keluhan gatal.

j.        Anjurkan pasienm menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus, pertahankan kuku pendek.

k.      Anjurkan menggunakan pakaian katun dan longgar

6.    Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi atau sekresi eritropoetin.

Tujuan : Cedera tidak terjadi.

Kriteria Evaluasi :

a.       Tidak mengalami tanda atau gejala perdarahan.

b.      Mempertahankan atau menunjukkan perbaikan nilai laboratorium.

Intervensi :

a.       Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan.

b.      Observasi takikardia, kulit atau membrane mukosa pucat, dispneu dan nyeri dada.

c.       Awasi tingkat kesadaran klien.

d.      Evaluasi respon terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas.

e.       Batasi contoh vaskuler, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin.

f.       Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan area ekimosis karena trauma kecil, ptechie, pembengkakan sendi atau membran mukosa.

g.      Hematemesis sekresi Gastrointestinal atau darah feses.

h.      Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil bila mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan atau penusukan vaskuler.

i.        Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium : jumlah trombosit, faktor pembekuan darah.

BAB IV

TINJAUAN KASUS

1.      KASUS

Seorang wanita berusia 61 tahun dengan BB 44 kg dan TB 152cm, dirawat di rumah sakit dengan keluhan rasa haus yang sangat, pembengkakan pada kedua belah tangan dan tungkai,rasa mual dan muntah, insomnia, kram pada otot dan kedutan. Penderita mempunyai riwayat sakit hipertensi dan sejak 2 tahun ini didiagnosa sebagai penderita penyakit ginjal kronik. Pada saat ini telah menjalani diet rendah natrium dan rendah protein.

2.      PEMERIKSAAN FISIK

a.       Identitas pasien

Nama   : Ny. X

Umur   : 61 tahun

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan merasa haus yang sangat, kedua belah tangan dan tungkai bengkak, klien merasa mual dan muntah serta tidak nafsu makan, insomnia, kram pada otot dan kedutan.

c.       Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi

d.      Pemeriksaan fisik

TD: 220/110 mmHg, HR 100 x/i, napas dangkal dan cepat, kulit kering, napas berbau air seni dan pitting udema tampak pada kedua tangan dan tungkai.

3.      ANALISA DATA.

No	Data	Problem	Etiologo
1 2. 3.	Ds : os mengatakan kedua belah tangan dan tungkai membengkak. Do : terdapat pitting udema pada kedua tangan serta tungkainya. Ds : os mengatakan rasa haus yang sangat, rasa mual dan muntah dan tidak nafsu makan. Ds : os mengatakan napas terasa dangkal dan cepat, napas terasa bau air seni. Do : TD 220/110 mmHg, HR 100x/i, napas os tercium bau air seni	Kelebihan volume cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan Penurunan curah jantung	Penurunan fungsi ginjal Anoreksia Kelebihan volume cairan.

4.      INTERVENSI KEPERAWATAN.

No	Dx keperawatan	Criteria hasil	Tujuan	intervensi
1 2. 3.	Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan nutrisi. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan.	Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal. BB stabil. TTV dalam batas normal. Tidak ada edema. Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu. Bebas edema. TD dan frekuensi dalam batas normal. Nadi perifer kuat dan waktu pengisian kapiler vaskuler. Dispneu tidak ada.	Mempertahankan berat tubuh ideal tampa kelebihan cairan. Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Curah jantung adekuat.	a. Awasi denyut jantung TD dan CVP. b. Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.. b.    Awasi berat jenis urine. a.    Timbang BB tiap hari dengan alat ukur dan pakaian yang sama. b.    Batasi pemasukan cairan. c.         Kaji kulit, area tergantung edema, evaluasi derajat edema. d.   Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah. e.    Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Kreatinin, ureum HB/Ht, kalium dan natrium serum. f.     Kolaborasi foto dada, berikan/batasi cairan sesuai indikasi. g.    Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Diuretik, anti hipertensif h.   Kolaborasi untuk dialisis sesuai indikasi. Kaji/catat pemasukan diet. i.      Beri makan sedikit tapi sering. j.      Berikan pasien daftar makanan tatau cairan yang diizinkan dan dorong terlibat pada pemilihan menu. k.    Timbang BB tiap hari. l.      Kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum, transferin, natrium, kalium. m.  Kolaborasi dengan ahli gizi, berikan kalori tinggi rendah protein. n.    Batasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi. o.    Berikan obat sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, Vit B Komplek, anti emetik. h.    Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti vaskuler dan keluhan dyspneu. i.      Kaji adanya/derajat hipertensi : awasi TD, perhatikan perubahan posturat. j.      Selidiki keluhan nyeri dada, beratnya (skala 1- 10) dan apakah tidak mantap dengan inspirasi dalam posisi terlentang. k.    Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti kapiler, suhu dan sensori atau mental. l.      Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas. m.  Kolaborasi pemeriksaan lab : Elektrolit, BUN, Foto dada. n.    Berikan obat antihipertensif, contoh : Prozin (minipres), captopirl (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (apresolinie)