TINDAKAN KEPERAWATAN PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

Pulsasi vena jugular

• Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai  tekanan dan pulsasi venajugular interna.
• Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat dibawah kulit
• Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik
• Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan.
• Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis :

ü  Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat saat ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis

ü  Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada arteri karotis.

ü  Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan teeraba.

Tekanan Vena Jugular

·     Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan positif intra thorak ‘impedes’aliran vena ke jantung

·     Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH₂O

·     Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of Louis)

·     Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut sternum dapat ditentukan dengan “method of triangulation”

·     Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada posisi ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan (cm H₂O) setara dengan tinggi vertical (cm) “ Kepala” vena diatas sudut sterna ditambah 5 cm.

·     Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya terlihat setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45o

·     Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut terjadi peningkatan.

Prosedur Pemeriksaan JVP :

1.      Dibutuhkan 2 buah penggaris centimeter untuk pengukuran jika ada distensi vena.

2.      Baringkan tubuh klien. Awasi jika terjadi dyspnea.(Klien dengan distensi vena leher sering tidak dapat berbaring lurus tanpa adanya Dyspnea)

3.      Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien, untuk memeriksa vena jugular kanan.

4.      Buka pakaian yang menutup leher dan dada klien

5.      Tinggikan  posisi kepala dengan sudut 45o dan tolehkan kepala klien ke arah kiri

6.      Lihatlah permukaan kulit leher secara tangensial ke seluruh bagian bawah leher dengan cahaya yang cukup. Perhatikan pulsasi yang terjadi dan kepala vena jugular interna

7.      Jika terdapat pulsasi, mintalah klien untuk bernafas secara perlahan memasukan  dan mengeluarkan udara,observasi tinggi pulsasi selama maneuver ini

8.      Tentukan tinggi vertical pulsasi dihubungkan dengan sudut sternum dengan metode triangulasi seperti gambar diatas. Jika tinggi vertical 3 cm, catat hasil pemeriksaan sebagai berikut : 3 cm diatas susut sterna dengan posisi 45o

9.      Ubahlah sudut elevasi dan ulangi pemeriksaan jika anda tidak dapat melihat “kepala” pulsasi vena jugular

10.  Hasil Normal :

ü  JVP normalnya tidak lebih dari 5 cm diatas susut sternum

ü  Saat klien dielevasi 450, kepala pulsasi vena jugular normal terlihat setinggi klavikula

11.  Hasil Abnormal :

ü  Peningkatan JVP biasanya terlihat pada kondisi gagal jantung kanan

ü  Peningkatan JVP juga merupakan tanda dari overload cairan, meskipun tidddak terjadi gagal jantung.

ü  Peningkatan JVP dapat juga desebabkan oleh cardiac tamponade atau perikarditis konstriktif.

ü  Peningkatan JVP jugaterlihat pada obstruksi vena kava superior.

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER
NO	PENILAIAN			BOBOT
A	FASE ORIENTASI
1	Memberi salam dan menyapa nama klien			0.2
2	Memperkenalkan diri			0.2
3	Melakukan kontrak			0.2
4	Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan			0.2
5	Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan			0.2
6	Meminta ijin melakukan tindakan			0.2
B	FASE KERJA
7	Memasang tirai/penutup			0.2
8	mencuci tangan			0.2
9	memasang sarung tangan bersih			0.2
10	mengatur posisi klien supinasi			0.2
11	menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher			0.2
12	melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar:
	a. rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa, kekuatan,kerontokan			0.2
	b. muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan & nyeri, gerakan wajah			0.2
	c. mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis			0.2
	* rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan rambut.			0.2
	* kelopak mata: keleluasaan kedipan			0.2
	* tekanan bola mata			0.2
	* konjungtiva & sklera: warna			0.2
	* iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya			0.2
	* aparatus lakrimalis: pengeluaran			0.2
	* gerakan mata			0.2
	* test akomodasi & konvergensi			0.2
	* lapang pandang			0.2
	* visus			0.2
	d. hidung :kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test patensi, septum hidung			0.8
	e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar, cerumen, benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran			0.8
	f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula & langit-langit, tonsil, bau mulut, test rasa			0.8
13	leher:    * inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis			0.5
	* palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa			0.5
	* auskultasi : bruit arteri karotis			0.5
	* ROM			0.5
14	merapikan klien dan alat			0.2
C	FASE ORIENTASI
15	melepaskan sarung tangan & mencuci tangan			0.2
16	mengevaluasi respon klien			0.2
17	mengucapkan salam			0.2
	TOTAL			10
TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK
NO		PENILAIAN	BOBOT
A		FASE ORIENTASI
1		Memberi salam dan menyapa nama klien	0.2
2		Memperkenalkan diri	0.2
3		Melakukan kontrak	0.2
4		Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan	0.2
5		Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan	0.2
6		Meminta ijin melakukan tindakan	0.2
B		FASE KERJA
7		Memasang tirai/penutup	0.2
8		mencuci tangan	0.25
9		memasang sarung tangan bersih	0.2
10		mengatur posisi klien duduk/supinasi	0.2
11		menanyakan keluhan pernafasan	0.2
12		menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama	0.2
13		menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan	0.2
14		melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar
		a. menghitung pernafasan	0.5
		b. konfigurasi dada	0.5
		c. kesimetrisan dada	0.5
15		melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar
		a. taktil fremitus	1
		b. ekspansi pernafasan	1
16		melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar
		a. perkusi daerah paru	1
		b. perkusi ekskursi diafragma	1
17		melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area trakhea, bronkhus dan paru )	1
18		merapikan klien dan alat	0.2
C		FASE ORIENTASI
19		melepaskan sarung tangan & mencuci tangan	0.25
20		mengevaluasi respon klien	0.2
21		mengucapkan salam	0.2
		TOTAL	10