Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: Asuhan Keperawatan Eklamsi Post Partum

Pengertian

Eklamsi adalah Penyakit akut dengan kejang dan coma pada wanita hamil dan dalam nifas dengan hipertensi, oedema dan proteinuria (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ).

Insiden

Eklamsi lebih sering terjadi pada primigravidarum dari pada multipara (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ).

Prognosis

Koma lama

Nadi diatas 120

Suhu diatas 39°c

Tensi diatas 200 mmHg

Lebih dari 10 serangan

Proteinuria 10 gram sehari atau lebih

Tidak adanya edema

(Gejala-gejala yang memberatkan Prognosa Oleh Eden)

* Oedema paru dan apopleksi merupakan keadaan yang biasanya mendahului kematian.

* Jika deuresi lebih dari 800 cc dalam 24 jam atau 200 cc tiap 6 jam maka prognosa agak membaik.

* Sebaliknya oliguri dan uri merupakan gejala yang buruk.

* Multipara usia diatas 35 keadaan waktu MRS mempengaruhi prognosa lebih buruk.

Pemeriksaan

Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.

Proses involusi terjadi karena adanya:

Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan.

Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil.

Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus.

Involusi pada alat kandungan meliputi:

Uterus

Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya.

Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 2.1 Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkan

Involusi	TFU	Berat Uterus	Diameter Bekas Melekat Plasenta	Keadaan Cervix
Setealh pladsenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu	Sepusat Pertengahan pusat symphisis Tak teraba Sebesar hamil 2 minggu Normal	1000 gr 500 gr 350 gr 50 gr 30 gr	12,5 7,5 cm 5 cm 2,5 cm	Lembik Dapat dilalui 2 jari Dapat dimasuki 1 jari

Sumber: Rustam muchtar, 1998

Involusi tempat plasenta

Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka. (Sulaiman S, 1983l: 121)

Perubahan pembuluh darah rahim

Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas.

Perubahan pada cervix dan vagina

Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali.

Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mules-mules) disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham, 430)

Lochia

Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.

Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga.

Lochia sanginolenta berwarna putih bercampur merah , mulai hari ketiga sampai hari ketujuh.

Lochia serosa berwarna kekuningan dari hari ketujuh sampai hari keempat belas.

Lochia alba berwarna putih setelah hari keempat belas.(Manuaba, 1998: 193)

Dinding perut dan peritonium

Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.( Rustam M, 1998: 130)

Sistim Kardiovasculer

Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan. ( V Ruth B, 1996: 230)

Ginjal

Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum.( V Ruth B, 1996: 230)

Sistim Hormonal

Oxytoxin

Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas.

Prolaktin

Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.( V Ruth B, 1996: 231)

Laktasi

Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri.

Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.

Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini menuju ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya.

Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu.

Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 – 0,2 %.

Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan. Benyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu. (Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318 )

Tanda-tanda vital

Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:

Tabel 2.2 Tabel perubahan Tanda-tanda Vital

Parameter	Penemuan normal	Penemuan abnormal
Tanda-tanda vital	Tekanan darah < 140 / 90 mmHg, mungkin bisa naik dari tingkat disaat persalinan 1 – 3 hari post partum. Suhu tubuh < 38 ⁰C Denyut nadi: 60-100 X / menit	Tekanan darah > 140 / 90 mmHg Suhu > 38⁰C Denyut nadi: > 100 X / menit

2. Perubahan Psikologi

Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu:

Periode Taking In

Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru.

Periode Taking Hold

Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar.

Periode Letting Go

Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi.( Persis Mary H, 1995)

Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum.( Ibrahim C S, 1993: 50)

Perawatan Masa Nifas

Setelah melahirkan, ibu membutuhkan perawatan yang intensif untuk pemulihan kondisinya setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana perawatan post partum meliputi:

1. Mobilisasi Dini

Karena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur telentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.

Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.( Manuaba, 1998: 193)

2. Rawat Gabung

Perawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibulebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.( Manuaba, 1998: 193)

3. Pemeriksaan Umum

Pada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.

4. Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:

Fisik : tekanan darah, nadi dan suhu

Fundus uteri : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.

Payudara : puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASI

Patrun lochia : Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia alba

Luka jahitan episiotomi : Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-tanda infeksi. ( Manuaba, 1998: 193)

5. Nasehat Yang Perlu diberikan saat pulang adalah:

Diit

Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan.

Pakaian

Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil ataupun setiap buang air besar.

Perawatan vulva

Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum maupun didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK , setiap kali cebok memakai sabun dan luka bisa diberi betadin.

Miksi

Kencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi. (Persis H, 1995: 288)

Defekasi

Buang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma.( Persis H,1995: 288)

Perawatan Payudara

Perawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat berguna untuk kesehatan bayi.Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya karena dapat membantu proses involusi serta colostrum mengandung zat antibody yang berguna untuk kekebalan tubuh bayi.( Mac. Donald, 1991: 430)

Kembalinya Datang Bulan atau Menstruasi

Dengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan bersifat indifidu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah 4-6 bulan.

Cuti Hamil dan Bersalin

Bagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah melahirkan.

Mempersiapkan untuk Metode KB

Pemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru. Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan.(Bari Abdul,2000:129)

Kemugkinan Diagnosa Yang Timbul

1. Resiko tinggi terjadinya cedera b/d kejang-kejang berulang

2. Resiko tinggi terjadi Asidosis respirasi b/d Kejang – kejang berulang

3. Resiko tinggi terjadi oliguri sampai anuri b/d hipovolaemi karena oedema meningkat

4. Resiko tinggi terjadi gangguan vasospasme pembuluh darah b/d hipotensi mendadak karena usaha penurunan tensi.

Rencana Tindakan Keperawatan

Dx. 1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Perawatan resiko tinggi terjadinya cedera tidak terjadi dengan kriteria : tidak terjadi fraktur, pasien tidak jatuh, lidah tidak tergigit

Intervensi : - Fiksasi tidak terlalu kencang

- Pemasangan sudip lidah

R : Memberikan ruang gerak waktu kejang

Menghalangi supaya lidah tidak tergigit

Dx 2

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Perawatan dan Medis resiko Asidosis respirasi tidak terjadi

Kriteria : Kejang berkurang, sianosis tidak ada, nafas 20 x/menit

Intervensi :- Berikan Obat anti kejang sesuai terapi Medis

Berikan Oksigen 2-6 liter/ menit

Observasi R/R dan Nadi

R : Memberikan ruang gerak bagi paru u/mengembang

Membantu suplai oksigen sel jaringan tubuh