Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA



1.      BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Defenisi    : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

Batasan Karakteristik :
·         Dispnea
·         Bunyi napas lemah
·         Orthopnea
·         Adventitious bunyi napas (rales, crackles, ronchi, wheezes)
·         Batuk, tidak efektif atau tidak ada
·         Ada sputum
·         Sianosis
·         Sulit bicara
·         Mata melotot/melebar
·         Perubahan frekuensi dan irama napas
·         Gelisah

Faktor yang berhubungan :
·         Lingkungan:
Merokok
Terhirup asap rokok
Perokok pasif
·         Hambatan jalan napas:
Spasme jalan napas
Penimbunan secret
Mucus berlebihan
Adanya jalan napas buatan
Benda asing di jalan napas
Secret pada bronki
Eksudat pada alveoli
·         Fisiologis:
Disfungsi neuromuskular
Hiperplasia dinding bronkial
Penyakit obstruksi paru kronis
Infeksi
Asma
Alergi pada jalan napas

Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
1.      Pemasangan dan stabilitas jalan napas
2.      Manajemen jalan napas
3.      Penghisapan jalan napas
4.      Pengurangan kecemasan
5.      Manajemen jalan napas buatan
6.      Pencegahan aspirasi
7.      Fisioterapi dada
8.      Pengefektifan batuk
9.      Ventilasi mekanik
10.  Penyapihan ventilasi mekanik
11.  Terapi oksigen
12.  Pengaturan posisi
13.  Pemantauan respirasi
14.  Resusitasi
15.  Bantuan ventilasi
16.  Pemantauan tanda vital








2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak  adekuat
Batasan karakteristik :
-          penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-          penurunan ventilasi permenit
-          penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas
-          pernafasan nasal faring
-          dispnea
-          orthopnea
-          penyimpangan dada
-          nafas pendek
-          nafas dengan bibir
-          ekspirasi memanjang
-          peningkatan diameter anterior-posterior
-          Frekuensi nafas :
Bayi : < 25 atau >60                  5-14 th : < 14 atau > 25
1-4 th : <20 atau=""> 30                > 14 th : < 11 atau > 24
-          Kedalaman nafas : volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc
   volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB
-          Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan ;
-          Hiperventilasi
-          Hipoventilasi
-          Deformitas tulang
-          Nyeri
-          Deformitas dinding dada
-          Cemas
-          Penurunan energi/ kelelahan
-          Disfungsi neuromuscular
-          Kerusakan muskuloskletal
-          Kerusakan kognitif/persepsi
-          Obesitas
-          Cedera tulang belakang
-          Posisi tubuh
-          Imaturitas neurologis
-          Kelelahan otot pernafasan

Intervensi yang memungkinkan :
v  Manjemen Jalan nafas
v  Monitor pernafasan
v  Penurunan kecemasan
v  Pengefektifan batuk
v  Ventilasi mekanis
v  Penyapihan Ventilasi mekanis
v  Terapi oksigen
v  Relaksasi otot yang progresif
v  Bantuan ventilasi
v  Monitor TTV











3. PENURUNAN CURAH JANTUNG
Definisi           : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk  memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Faktor yang berhubungan :
*      Perubahan denyut  / irama jantung
*      Perubahan sekuncup jantung : preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard
*      Anomali jantung
*      Toksisitas obat
*      Disfungsi konduksi listrik
*      Hipovolemia
*      Peningkatan beban kerja ventrikular
*      Kerusakan ventrikular
*      Iskemia ventrikular
*      Restriksi ventrikular

Batasan karakteristik ( NANDA) :
Perubahan denyut / irama jantung
*      Aritmia ( takikardi, bradikardi )
*      Palpitasi
*      Perubahan EKG
Perubahan preload
*      Distensi vena jugularis
*      Edema
*      Peningkatan / penurunan CVP ( central venous pressure )
*      Peningkatan / penurunan PAWP ( pulmonary artery wedge pressure )
*      Peningkatan berat badan
Perubahan afterload
*      Kulit dingin / lembab
*       ngisian kapiler lambat
*      Penurunan nadi perifer
*      Pengukuran tekanan darah bervariasi
*      Perubahan warna kulit
*      Dispnea / napas pendek
*      Oliguria
*      Peningkatan / penurunan SVR ( sisremic vascular resistance )
Penurunan kontraktilitas
*      Krakles
*      Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea
*      Curah jantung < 4 l/menit
*      Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke work index )
Perilaku / emosi
*      Cemas
*      Gelisah
Batasan karakteristik (Buku Saku NIC & NOC) :
Subjektif
*      Nyeri dada
*      Dispnea
*      Kelelahan
*      Dispnea nocturnal paroksismal
*      Napas pendek
*      Vertigo
*      Kelemahan
Objektif
*      Foto sinar X dada yang tidak normal (kongesti vascular paru)
*      Enzim jantung tidak normal
*      Perubahan status mental
*      Aritmia
*      Dingin, kulit pucat
*      Batuk
*      Penurunan curah jantung dengan metode termodilusi
*      Penurunan nadi perifer
*      Perubahan EKG
*      Edema
*      Frkasi ejeksi < 40%
*      Peningkatan tekanan arteri paru
*      Peningkatan denyut jantung
*      Peningkatan kecepatan napas
*      Distensi vena jugularis
*      Oksigen vena bercampur (SaO2)
*      Oliguria
*      Orthopnea
*      Ronkhi basah
*      Kegelisahan
*      S3 atau S4 (bunyi jantung)
*      Perubahan warna kulit
*      Penggunaan otot-otot bantu
*      Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
*      Peningkatan berat badan
*      Mengi

Intervensi NIC :
  1. Perawatan jantung
  2. Perawatan jantung : Akut
  3. Kewaspadaan jantung
  4. Perawatan sirkulasi : Alat bantu mekanis
  5. Regulasi hemodinamik
  6. Manajemen syok : jantung

4. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.
Batasan karakteristik :
Subjektif:
*      Haus
Objektif
*      Kelemahan
*      Penurunan turgor kulit / lidah
*      Kulit / membran mukosa kering
*      Frekuensi nadi meningkat
*      Penurunan tekanan darah
*      Penurunan volume / tekanan nadi
*      Penurunan pengisian kapiller
*      Perubahan status mental
*      Penurunan haluaran urine
*      Konsentrasi urine meningkat
*      Suhu tubuh meningkat
*      Hematokrit meningkat
*      Penurunan berat badan yang tiba – tiba
Faktor yang berhubungan
*      Kehilangan volume cairan aktif
*      Kegagalan dalam mekanisme pengaturan
Intervensi keperawatan:
*      Pencegahan perdarahan
*      Pengurangan perdarahan
*      Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal
*      Perawatan jantung : akut
*      Manajemen elektrolit
*      Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia
*      Manajemen elektrolit : Hiperkalemia
*      Manajemen elektrolit : Hipernatremia
*      Manajemen elektrolit : Hipokalsemia
*      Manajemen elektrolit : Hipokalemia
*      Manajemen elektrolit : Hiponatremia
*      Pemantauan elektrolit
*      Manajemen Cairan
*      Manajemen Cairan / Elektrolit
*      Pemantauan Cairan
*      Pengontrolan perdarahan
*      Manajemen Hipovolemia
*      Pemasangan Intra Vena
*      Terapi Intra Vena
*      Manajemen Syok
*      Manajemen Syok : Volume
*      Pencegahan Syok
*      Pemeriksaan umum
*      Pertahanan Alat Akses Vena
*      Pemantauan tanda vital 













5. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi: suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi intrsaselular.
Faktor-faktor resiko:
·         Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya: keadaan hipermetabolik
·         Medikasi seperti penggunaan diuretik
·         Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes
·         Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan
·         Lansia
·         Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas fisik
·         Berat badan berlebih
·         Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare

Aktifitas/ intervensi:
·         Pencegahan perdarahan
·         Pengurangan perdarahan
·         Pengurangan perdarahan: gastrointestinal
·         Perawatan jantung: akut
·         Manajemen elektrolit
·         Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
·         Manajemen elektrolit: hiperkalemia
·         Manajemen elektrolit: hipernatremia
·         Manajemen elektrolit: hipokelsemia
·         Manajemen elektrolit: hipokalemia
·         Manajemen elektrolit: hiponatremia
·         Pemantauan elektrolit
·         Manajemen cairan
·         Manajemen cairan/ elektrolit
·         Pemantauan cairan
·         Manajemen hipovolemia
·         Pemasangan intravena
·         Terapi intravena
·         Manajemen syok
·         Manajemen syok: volume
·         Pencegahan syok
·         Pemeriksaan umum
·         Pertahankan alat akses vena
·         Pemantauan  tanda vital



























6. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS (IMPAIRED GAS EXCHANGE)
Defenisi : lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida di membrane kapiler – alveolar
Batasan karakteristik :
v  gangguan visual
v  penurunan karbondioksida
v  takikardi
v  hiperkapnea
v  kelelahan
v  somnolen
v  iritabilitas
v  hipoksia
v  kebingungan
v  dispnea
v  AGD abnormal
v  Sianosis (pada neonatus)
v  Warna kulit : abnormal (pucat, kehitam -hitaman)
v  Hipoksemia
v  Hiperkabia
v  Sakit kepala ketika bangun
v  Abnormal frekuensi, irama, kedalaman napas
v  Abnormal pH arteri
v  Nasal flaring (napas cuping hidung)

Factor yang berhubungan :
v  ketidakseimbangan perfusi ventilasi
v  perubahan membrane kapiler – alveoli

intervensi keperawatan:
v  Managemen asam basa: asidosis metabolik
v  Managemen asam basa : asidosis alkalosis
v  Managemen asam basa : asidosis respiratory
v  Managemen asam basa : alkalosis respiratory
v  Monitoring asam basa
v  Managemen jalan napas





























7. HYPERTHERMIA
Defenisi :peningkatan temperature tubuh diatas rentang normal
Batas karakteristik :
v  peningkatan suhu tubu diatas rentang normal
v  kejang atau konvulsi
v  takikardi
v  frekuensi nafas meningkat
v  diraba hangat
v  kulit memerah

Faktor yang berhubungan:
v  penyakit atau trauma
v  peningkatan metabolik
v  aktivitas berlebih
v  medikasi atau anasthesi
v  penurunan atau tidak mampu berkeringat
v  terpapar lingkungan panas
v  dehidrasi
v  pakaian tidak cocok
Intervensi :
v  Monitoring TTV
v  Treatment demam
v  Regulasi suhu
v  Manajemen lingkunga
v  Manajemen cairan
v  Treatment panas
v  Regulasi hemodinamik
v  Kontrol infeksi
v  Protek infeksi
v  Manajemen pengobatan
v  Manajemen shock
v  Skin surveillance
8. RESIKO INFEKSI
Definisi
Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Resiko
Ø  Prosedur invasive
Ø  Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen
Ø  Trauma
Ø  Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan
Ø  Rupture membrane amniotic
Ø  Imonosupresan
Ø  Malnutrisi
Ø  Peningkatan paparan lingkunagn terhadap pathogen
Ø  Imonosupresif
Ø  Imun yang tidak adekuat
Ø  Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat
Ø  Pertahanan primer tidak adekuat
Ø  Penyakit kronis
Tujuan:
  1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imu pasien
  2. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
  3. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Kriteria Hasil:
  1. Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal
  2. Pengaetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
  3. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi
  4. Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang.

Intervensi keperawatan yang disarankan :
*      Pengefektifan batuk
*      Pemantauan elektrolit
*      Manajemen lingkungan
*      Manajemen cairan / elektrolit
*      Pengontrolan infeksi
*      Pengontrolan infeksi : intraoperative
*      Proteksi infeksi
*      Manajemen nutrisi
*      Pengaturan posisi
*      Perawatan luka
*      Perawatan luka : drainase tertutup
















9. RISK FOR INJURY (RESIKO CEDERA)     
Pengertian
Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber pertahanan.
Faktor Resiko
Eksternal :
  • Transportasi atau model transport
  • Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)
  • Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau peralatan)
  • Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
  • Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain).
Internal :
  • Psikologi (orientasi afektif)
  • Malnutrisi
  • Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
  • Disfungsi autoimun
  • Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)
  • Disfungsi gabungan
  • Disfungsi efektor
  • Hipoksia jaringan
  • Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
  • Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)
Faktor resiko yang alin
  • Disorientasi
  • Edema
  • Kurus
  • Imobilisasi
  • Kelemahan otot
  • Obesitas
  • Gangguan persepsi

Intervensi yang berhubungan
  1. Manajemen jalan nafas buatan (8)
  2. Pencegahan pendarahan (10)
  3. Pengurangan pendarahan (11)
  4. Sedasi sadar (24)
  5. Manajemen Lingkungan (39)
  6. Manajemen lingkungan : keamanan (40)
  7. Pencegahan jatuh (41)
  8. Pembatasan fisik (72)
  9. Resusitasi (79)
  10. Manajemen kejang (80)
  11. Kewaspadaan kejang (81)
















10: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
Pengertian
Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan keseimbanagn TIK  pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.

Batasan Karakteristik
1.      Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima berbagai stimulus eksterna.
2.      Batas TIK ≥10 mmHg.
3.      Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau menerima tindakan perawatan.
4.      Peningkatan gelombang P2 TIK.
5.      Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2, indeks tekanan-volume < 10)
6.      Bentuk gelombang TIK melebar.

Faktor Yang Berhubungan
1.      Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.
2.      Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.
3.      Cedera otak.

Intervensi Keperawatan


1.      Manajemen edema serebral
2.      Peningkatan perfusi serebral
3.      Manajemen cairan/elektrolit
4.      Manajemen cairan
5.      Pemantauan cairan
6.      Pemantauan TIK
7.      Pemasangan intravena
8.      Terapi intravena
9.      Pemberian obat
10.  Manajemen pengobatan
11.  Pemantauan neurologis
12.  Manajemen sensasi perifer
13.  Pengaturan posisi: neurologis
14.  Perawatan selang: ventriculostomy/ drainase lumbal
15.  Pemantauan tanda-tanda vital
















11. NYERI
Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:
v  Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
v  Menunjukkan kerusakan
v  Posisi untuk mengurangi nyeri
v  Gerakan untuk melindungi
v  Tingkah laku berhati-hati
v  Muka topeng
v  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
v  Fokus pada diri sendiri
v  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )
v  Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)
v  Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)
v  Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
v  Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)
v  Perubahan dalam nafsu makan
v  Faktor yang berhubungan :
v  Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Intervensi:
v  Manajemen nyeri
v  Pemberian Analgesic
v  Pemberian obat penenang
12. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Defenisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
v  Pengurangan lapisan-lapisan kulit (dermis)
v  Gangguan struktur tubuh
v  Gangguan permukaan kulit

Faktor-faktor yang berhubungan:
Eksternal
v  Hipertermia/hipotermia
v  Zat kimia
v  Faktor-faktor mekanik (spt tekanan)
v  Immobilisasi fisik
v  Radiasi
v  Usia ekstrem
v  Kelembaban
v  Pengobatan

Internal
v  Perubahan metabolik
v  Perubahan sesnsasi
v  Perubahan nutrisi
v  Perubahan pigmentasi
v  Perubahan cirkulasi
v  Perubahan turgor (perubahan elastisitas)
v  Perubahan keseimbangan cairan
v  Defisiensi imunologi
v  Faktor-faktor perkembangan

Intervensi:
v  Perawatan amputasi
v  Perawatan luka basah
v  Perawatan luka kering
v  Monitoring elektrolit
v  Manageman alektrolit/cairan
v  Perawatan kaki
v  Perawatan ostomi
v  Perawatan perineal
v  Perawatan kulit
v  Traksi/perawatan immobilisasi
v  Perawatan luka
v  Perawatn luka tertutup
v  Irigasi luka



















13.  KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Pengertian: kerusakan membrane mucus, corneal, integumentum, atau jaringan subkutan.
Batasan karakteristik:
v  rusak atau hancurnya jaringan (kornea, membrane mucus, integumentum, subkutan).
Factor yang berhubungan:
·         mekanik (tekanan, teriris, gesekan)
·         radiasi
·         nutrisi kurang atau berlebih
·         termal (temperature ekstrem)
·         kurang pengetahuan
·         iritan, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)
·         kerusakan mobilitas fisik
·         perubahan sirkulasi
·         cairan berlebih atau kurang
Intrevensi :
v  Pengurangan perdarahan gastrointestinal
v  Manajemen cairan
v  Pemantauan cairan
v  Pengontrolan pendarahan
v  Proteksi infeksi
v  Managemen nutrisi
v  Pengaturan posisi
v  Pembidaian
v  Perawatan luka





14. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN:CARDIOPULMONAL
Pengertian:
Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler
Batasan karakteristik:
v  Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir
v  Penggunaan otot bantu napas
v  Pengisian kapiler > 3 detik
v  AGD abnormal
v  Nyeri dada
v  Perasaan akan mati
v  Bronkospasme
v  Dispnea
v  Aritmia
v  Nasal faring
v  Retraksi dada

Factor yang berhubungan :
v  Hipovolemia
v  Hipervolemia
v  Aliran arteri terhambat
v  Peningkatan masalah
v  Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
v  Hipoventilasi
v  Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar
v  Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
v  Penurunan konsentrasi Hb darah
v  Keracunan  enzim
v  Penurunan afinitas Hb  oksigen


Intervensi
v  Manajemen asam basa
v  Pemantauana asam basa
v  Perawatan jantung
v  Perawatan jantung :akut
v  Manajemen disritmia
v  Manajemen cairan
v  Manajemen cairan/ elektrolit
v  Pemantauan cairan
v  Regulasi hemodinamik
v  Manajemen hipovolemia
v  Resusitasi
v  Manajemen syok :jantung
v  Manajemen syok : vasogenik
v  Manajemen syok : volume
v  Pemantauan tanda vital

















  1. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

Defenisi    : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Batasan Karakteristik :
·         Abnormalitas berbicara
·         Perubahan reaksi pupil
·         Kelemahan kestrem atau paralisis
·         Perubahan status mental
·         Sulit menelan
·         Perubahan respon motorik
·         Perubahan perilaku

Faktor yang berhubungan :
·         Hipovolemia
·         Hipervolemia
·         Aliran arteri terhambat
·         Peningkatan masalah
·         Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
·         Hipoventilasi
·         Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar
·         Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah
·         Penurunan konsentrasi Hb darah
·         Keracunan enzim
·         Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan : Serebral
1.            Manajemen asam basa
2.            Pemantauan asam basa
3.            Manajemen edema serebral
4.            Peningkatan perfusi serebral
5.            Perawatan sirkulasi
6.            Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
7.            Kewaspadaan sirkulasi
8.            Manajemen cairan
9.            Manajemen cairan/ elektrolit
10.        Pemantauan cairan
11.        Regulasi hemodinamik
12.        Manajemen hipovolemia
13.        Pemantauan tekanan intrakranial
14.        Pemantauan hemodinamik invasif
15.        Pemantauan neurologis
16.        Manajemen nutrisi
17.        Terapi oksigen
18.        Manajemen sensasi perifer
19.        Resusitasi
20.        Manajemen syok
21.        Pemantauan tanda-tanda vital












16. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Definisi : Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan   oksigenasi pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.
Batasan Karakteristik :
  • Edema
  • Tanda human positif
  • Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban)
  • Lemah atau tidak ada nadi
  • Warna kulit menghilang
  • Perubahan temperatur kulit
  • Perubahan sensasi
  • Kebiruan
  • Perubahan tekanan darah di ekstremitas
  • Bruits
  • Penyembuhan terhambat
  • Pulsasi arteri mulai menghilang
  • Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah
Faktor yang berhubungan :
o            Hipovolemia
o            Hipervolemia
o            Aliran arteri terhambat
o            Peningkatan masalah
o            Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
o            Hipoventilasi
o   Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
o            Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
o            Penurunan konsentrasi Hb darah
o            Keracunan enzim
o            Perubahan afinitas Hb-O2

Intervensi
1.        manajemen asam basa
2.        pemantauan asam basa
3.        perawatan sirkulasi
4.        perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
5.        kewaspadaan sirkulasi
6.        perawatan emergensi
7.        manajemen cairan / elektrolit
8.        manajemen cairan
9.        pemantauan cairan
10.    regulasi hemodinamik
11.    manajemen hipovolemi
12.    pemantauan tekanan intrakranial (TIK)
13.    pemantauan hemodinamik invasif
14.    pemantauan neurologik
15.    manajemen nutrisi
16.    terapi O2
17.    manajemen sensasi perifer
18.    kewaspadaan torniquet penekanan
19.    pengaturan posisi
20.    resusitasi
21.    manajemen shock
22.    manajemen shock : cardiac
23.    manajemen shock : vasogenic
24.    pemeriksaan kulit
25.    pemantauan Tanda vital





17. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : RENAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler.

Batasan Karakteristik :
v  Perubahan tekanan darah tidak dapat ditolerir
v  Hematuria
v  Oliguria/anuria
v  Penigkatan BUN/rasio kreatinin
Faktor Yang Berhubungan :
v  Hipovolemia
v  Hipervolemia
v  Aliran arteri terhambat
v  Peningkatan masalah
v  Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri
v  Hipoventilasi
v  Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
v  Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
v  Penurunan konsentrasi Hb darah
v  Keracunan enzim
v  Perubahan afinitas Hb-oksigen

Intervensi : 1, 2, 28, 36, 43, 45, 49, 51, 58, 66, 67, 71, 79, 82, 95
v  Manajemen asam basa
v  Pemantauan asam basa
v  Manajemen elektrolit
v  Perawatan emergensi
v  Manajemen cairan
v  Pemantauan cairan
v  Regulasi hemodinamik
v  Managemen hipovolemia
v  Pemantauan hemodinamik invasive
v  Managemen nutrisi
v  Terapi oksigen
v  Terapi dialysis peritoneal
v  Resusitasi
v  Managemen syok
v  Pemantauan tanda vital























18. RESIKO TRAUMA
Pengertian:
Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)

Faktor Resiko:
Eksternal
·      Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung
·      Pegangan panci di depan kompor
·      Pisau disimpan tidak tertutup
·      Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus
·      Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)
·      Mainan atau pakaian anak mudah terbakar
·      Obstruksi saluran pembuangan
·      Tempat tidur tinggi
·      Benda tajam tergantung di atap
·      Set restrain salah digunakan
·      Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi
·      Jaringan elektrik berlebih
·      Sekring berlebih
·      Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)
·      Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu
·      Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci
·      Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol
·      Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga
·      Pemakaian alat tidak sempurna
·      Mandi dengan air yang sangat panas
·      Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip
·      Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam
·      Anak-anak berada di kursi depan mobil
·      Nyala api gas lambat
·      Kontak dengan dingin terlalu lama
·      Minyak di dekat kompor
·      Mengandarai tanpa pengaman
·      Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk
·      Mengebut di jalanan
·      Memasuki ruang tanpa cahaya
·      Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin
·      Paparan terhadap mesin berbahaya
·      Colokan listrik salah
·      Kontak dengan alkali atau asam kuat
·      Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada
·      Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah
·      Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api
·      Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil
·      Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat
·      Penggunaan pegangan panci yang tipis
·      Tidak ada ground listrik
·      Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa
·      Potensial terbakar dari kebocoran gas
·      Jalan atau penyeberangan yang tidak aman
·      Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen
·      Salju atau es berada di jalan atau tangga
·      Permadani tidak rata
·      Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan

Internal
·      Kurang pendidikan mengenai keselamatan
·      Tidak cukup biaya dalam menyediakan alat yang aman
·      Riwayat trauma
·      Kurang pencegahan keamanan
·      Penglihatan buruk
·      Penurunan temperatur dan atau sensasi taktil
·      Sulit dalam menjaga keseimbangan
·      Kesulitan kognisi dan emosi
·      Penurununan koordinasi otot besar atau kecil
·      Kelemahan
·      Penurunan korrdinasi tangan-mata

Intervensi Keperawatan :
1.      Manajemen Lingkungan: Keamanan
2.      Pencegahan jatuh
3.      Manajemen sensai perifer
4.      Pembatasan fisik
5.      Pengaturan posisi
6.      Pemeriksaan kulit
7.      Pemantauan tanda vital















19. KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN
Pengertian: penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan
Factor yang berhubungan:
·         Kelelahan otot respirasi
·         Factor metabolik
Batasan karakteristik:
·         Dispnea
·         Peningkaatan laju metabolic
·         Peningkatan PCO2
·         Kegelisahan meningkat
·         Irama jantung meningkat
·         Volum tidal menurun
·         Penurunan PCO2
·         Penurunan kooperasi
·         Aprehensi/cemas
·         Penurunan SaO2
·         Peningkatan penggunaan otot bantu napas

Intervensi:
a.         Manajemen jalan napas buatan
b.         Ventilasi mekanik
c.         Pemantauan respirasi
d.        Bantuan ventilasi
e.           Manajemen asam basa
f.           Pengurangan kecemasan
g.          Manajemen energi
h.          Terapi oksigen
i.            Fisioterapi dada


20. DISFUNGSIONAL RESPON PENYAPIHAN VENTILATORI

Defenisi : ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.

Etiologi :
1.      Psikologis :
·         Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.
·         Ketidakberdayaan.
·         Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.
·         Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.
·         Putus asa.
·         Ketakutan.
·         Penurunan motivasi.
·         Penurunan harga diri.
·         Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.
2.      Situasi :
  • Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.
  • Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.
  • Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah, ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )
  • Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.
  • Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.
  • Dukungan social yang tidak adekuat.
3.      fisiologis :
  • nutrisi yang tidak adekuat.
  • Gangguan pola tidur.
  • Nyeri yang tidak terkontrol.
  • Ketidaknyamanan.
  • Bersihan jalan napas tidak efektif.

Batasan karakteristik :
1.      Berat :
·         Peningkatan pernapasan secara signifikan dari batas normal.
·         Penurunan gas darah arteri dari batas nilai normal.
·         Peningkatan TD dari nilai normal (20 mmHg).
·         Agitasi.
·         Nilai hematokrit meningkat dari normal (20x/ mnt).
·         Pernapasan perut yang berlawanan.
·         Adanya bunyi pernapasan, terdengar adanya sekresi pada jalan napas.
·         Sianosis.
·         Penururnan tingkat kesadaran.
·         Penggunaan otot – otot bantu pernapasan secara menyeluruh.
·         Sesak napas, napas dangkal.
·         Diaporesis.
·         Pernapasan yang tidak terkoordinasi dengan ventilator.
2.      sedang :
  • Adanya sedikit peningkatan pada TD (< 20 mmHg).
  • Frekuensi pernapasan meningkat (< 5x/ mnt).
  • Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit (< 20x/ mnt).
  • Pucat dan sedikit sianosis.
  • Penggunaan otot antu pernapasan.
  • Tidak ada respon terhadap latihan.
  • Tidak mampu bekerjasama.
  • Ketakutan.
  • Perubahan warna kulit.
  • Penurunan masukan udara saat auskultasi.
  • Diaporesis.
  • Pelebaran mata, mata melotot/ terbelalak.
  • Peningkatan kewaspadaan dalam beraktivitas dan lingkungan.
3.  ringan :
  • Kepanasan.
  • Gelisah.
  • Peningkatan frekuensi pernapasan, walaupun sedikit.
  • Kemungkinan malfungsi organ.
  • Peningkatan kebutuhan O2.
  • Kelemahan.
  • Peningkatan konsentrasi saat bernapas.
  • Ketidaknyaman bernapas.

Pengkajian :
  • Peningkatan frekuensi pernapasan.
  • Peningkatan TD.
  • Peningkatan suhu tubuh/ kepanasan.
  • Agitasi.
  • Peningkatan nilai hematokrit.
  • Adanya bunyi pernapasan.
  • Pernapasan perut berlawanan.
  • Penggunaan otot bantu pernapasan.
  • Sianosis, pucat, perubahan warna kulit.
  • Penurunan tingkat kesadaran.
  • Adanya sekresi pada jalan napas.
  • Napas dangkal, sesak napas, pernapasan yang tidak terkoordinasi.
  • Diaporesis, mata terbelalak/ melotot
  • Penurunan gas arteri.
  • Peningkatan kewaspadaan dan ketakutan.
  • Gelisah, cemas.
  • Kelemahan.
  • Peningkatan kebutuhan O2.
  • Penurunan masukan udara saat auskultasi.
  • Nyeri.
  • Gangguan pola tidur.
  • Penurunan BB.

Intervensi :
  1. manajemen jalan napas buatan.
  2. penyapihan ventilasi mekanik.
  3. perawatan selang.
  4. penghisapan jalan napas.
  5. pemantauan respirasi.
  6. pemantauan TTV.
  7. pemantauan neurology.
  8. dukungan emosional.
  9. manajemen nutrisi.
  10. menajemen nyeri.














21. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
1.      Definisi
Kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seorang individu.

2.      Etiologi
·      Gangguan mekanisme pengaturan
·      Asupan cairan yang berlebihan.
·      Asupan natrium yang berlebihan.
     (Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.)
     (Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan kehilangan).
     (Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas lainnya).

3.      Batasan karakteristik.
Subjektif
Ansietas.
Dispnea atau bernapas dangkal.
Objektif
Bunyi napas tidak normal (ronki basah halus atau ronki basah kasar).
Perubahan elektrolit.
Anasarka
Azotemia
Perubahab tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola respirasi
Penurunan hemoglobin dan hematokrit.
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis.
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Kongesti paru
Gelisah
Bunyi jantung S3
Perubahan berat jenis
Pertambahan berat badan dalam periode singkat.

4.      Intervensi .
·      Manajemen elektrolit.
·      Pemantauan elektrolit
·      Managemen cairan.
·      Manajemen cairan dan elektrolit
·      Pemantauan cairan
·      Resusitasi cairan




22. GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

4  Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
4  Batasan karakteristik :
4  BB dibawah ideal > 20 %
4  Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
4  Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
4  Lemah otot untuk menelan dan mengunyah
4  Luka, inflamasi pada rongga mulut
4  Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
4  Melaporkan kurang makan
4  Melaporkan perubahan sensasi rasa
4  Tidak mampu mengunyah makanan
4  Miskonsepsi
4  Penurunan BB dengan intake makanan yang adekuat
4  Enggan makan
4  Kram abdominal
4  Tonus otot buruk
4  Nyeri abdomen patologi atau bukan
4  Kerusakan minat terhadap makanan
4  Pembuluh kapiler rapuh
4  Diare/steatore
4  Kehilangan rambut banyak
4  BU hiperaktif
4  Kurang informasi, misinformasi
4  Faktor yang berhubungan
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologis, psikologi atau ekonomi.
4  Intervensi :
·         Manajemen nutrisi
·          Manajemen cairan
·         Monitoring cairan
·         Manajemen TTV





Tidak ada komentar: