Effusi pleura adalah terkumpulnya cairan
di dalam rongga pleura dengan jumlah yang lebih besar dari normal ( nilai
normal 10-20 cc), sehingga dapat dinilai dengan pemeriksaan radiologis dan
munculnya kelainan restriktif pada paru.
Tingkat besarnya effusi pleura ditentukan oleh
faktor-faktor :
a.
Jumlah cairan
yang sedemikian banyak sehingga terjadi pemburukan fungsi restriktif.
b.
Kecepatan
pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukan cairan makin memperburuk
keadaan penderita.
c.
Jenis cairan. Serohemorhagik
lebih berbahaya dari non sero hemorhagik. Memburuknya fungsi paru ini
ditentukan oleh jumlah cairan yang terbentuk dalam satuan waktu
Untuk menggambarkan kecepatan
pembentukan ini terdapat istilah effusi pleura maligna. Dimana jumlah cairan
yang terbentuk jauh lebih besar dari jumlah cairan yang diabsorbsi sehingga
menimbulkan kelainan fungsi restriktif selain dari pergeseran alat-alat mediastinal,
pembentukan cairan ini disebabkan oleh keganasan.
Bila terjadi pergeseran alat mediastinal
baik yang disebabkan oleh terbentuknya cairan maupun karena aspirasi cairan,
kedua keadaan dapat menimbulkan kegawatan paru.
Persoalan pokok pada penderita effusi
pleura maligna adalah mengatasi penambahan
jumlah cairan yang terjadi secara massive dalam waktu singkat. Makin
tinggi kecepatan pembentukan cairan pleura makin tinggi pula tingkat kegawatan
yang terjadi. Para penyelidikan juga membuktikan bahwa pembentukan cairan
pleura karena tumor ganas baik metastasis ataupun primer dari pleura merupakan
tanda prognosa yang buruk.
II. ETIOLOGI
Sebagian besar penyebab dari effusi
pleura maligna ditimbulkan oleh tumor ganas paru, dan dapat disebabkan pula
oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, virus, parasit, jamur atau
berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh karena
malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura, sirosis
hepatis, meigh syndrome, sub phrenic abses, vena cava superior syndrome, SLE,
rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai sebab yang belum
jelas (idiopatik).
Dari berbagai penyebab ini keganasan
merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar
antara 43-52 %. Berdasarkan jenis tumornya bisa karena tumor primernya atau
metastasis dari tempat lain. Tumor-tumor primer lebih jarang menyebabkan effusi
pleura dari pada tumor metastasis. Akan tetapi bila terdapat mesotelioma
sebagian besar akan menyebabkan effusi pleura maligna.
Tumor-tumor pleura yang sering
menimbulkan cairan pleura antara lain bronchogenig ca, ca mamma, limphoma atau
tumor-tumor dari tempat lain seperti colon, rectum, abdomen, cervic, renal,
kelenjar adrenal, pankreas, esophagus, thyroid, testis, osteogenic sarcoma dan
multiple myeloma.
III. PATOGENESIS
Patogenesis terbentuknya effusi pleura dapat dibagi antara lain:
1.
Non
Malignancy
Dalam keadaan fisiologi cairan pleura berkisar antara
10-20 cc dan cairan ini bervariasi pada latihan fisik. Sedangkan tekanan
hidrostatik intra pleura adalah minus 5 cm H2O. Menurut teori driving pressure
adalah sama dengan perbedaan tekanan hidrostatik ( tekanan intra pleura
dikurangi tekanan hidrostatik kapiler dikurangi dengan tekanan hidrostatik
antara kapiler dan tekanan ini besarnya 6 cmH2O). Jadi dasar pembentukan cairan
ini adalah perbedaan tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan osmotik.
Pada pleura visceralis terjadi sebaliknya dimana
perbedaan tekanan osmotik lebih besar dari pada tekanan hidrostatik. Pada
pleura visceralis terjadi pengisapan cairan dengan kekuatan pengisapan sama
dengan perbedaan tekanan osmotik intra kapiler dan intra pleura (reabsorbsion
pressure 9 mmHg)
Sebagaimana diketahui tekanan hidrostatik intra
kapiler pada pleura parietalis 30 mmHg, tetapi tekanan hidrostatik kapiler pada
pleura visceralis 11 mmHg. Sedangkan
faktor yang lain dapat dianggap konstan , yakni tekanan hidrostatik intra
pleura 5 mm Hg, tekanan osmotik intra pleura 6 mmHg dan tekanan osmotik intra
kapiler 32 mmHg. Dengan perkataan lain di pleura parietalis berlaku rumus:
PD =
(PHC-PHP)-(POC-POP)
= (30-(-5)-(32-6)
= 9 cmH2O
Pada
pleura visceralis :
PD =
(11-(-5)-(321-6)
= - 10 cmH20
Secara
teoritis pembentukan cairan dapat dibagi atas :
A.
Eksudat
a.
Permeabilitas
kapiler pleura bertambah
b.
Pengaliran cairan
limphe rongga pleura terhambat
B.
Transudat, yang
terdapat pada :
a.
Bendungan
sistemik dari arteri pulmonalis
b.
Hipoproteinemia
disertai merendahnya koloid osmotik plasma
c.
Tekanan intra
pleura yang sangat negatif
d.
Perembesan
transudat intra peritoneal melalui sistem limpha dan menembus diaphragma ke
rongga pleura.
2.
Effusi
pleura maligna
Pada
effusi pleura maligna faktor-faktor fisiologis ini tidak lagi dapat
diperhitungkan oleh karena faktor mekanisme pembentukan cairan memberikan
gambaran patologis :
a.
Erosi pembuluh
darah dan pembuluh limphe
b.
Obstruksi pembuluh
darah atau pembuluh limphe
c.
Effusi oleh
karena skunder infeksi dari tumor
d.
Implantasi sel
tumor pada pleura
Pembentukan
cairan yang demikian menyebabkan cairan cepat terkumpul dan bertambah dimana
terbentuk secara massive.
IV. DIAGNOSA
Diagnosa dari effusi pleura ditegakkan atas dasar
keluhan dari penderita dan dapat dibedakan atas
1.
Riwayat Penyakit,
dimana terdapat :
a.
Keadaan uum yang
lemah
b.
Terdapatnya
dispneu
c.
Terdapatnya rasa
nyeri dada
d.
Suhu tubuh yang
tidak tetap
2.
Pemeriksaan Fisik
yang ditandai dengan :
a.
Hemithorak yang
kurang bergerak
b.
Vocal fremitus
berkurang
c.
Perkusi redup
d.
Suara pernafasan
menghilang
Secara teoritis dapat pula ditentukan garis Ellis
Damoiseu, namun pemeriksaan rontgen laebih dapat memberikan tanda-tanda yang
pasti. Pada gambaran radiologis ditemukan gambaran perselubungan, ruang antar
iga yang melebar dan desakan pada alat mediastinum. Disamping tanda yang pasti
adanya meniskus pada permukaan cairan dan dapat dibuktikan terdapatnya
pergeseran cairan pada photo lateral decubitus.
Di samping itu kadang-kadang suatu massa tumor
memberikan gambaran Golden S sign, dimana permukaan conveks sedangkan meniscus
cairan memberikan gambaran konkaf. Bentuk dimana didapatkan bayangan cairan
pleura sering sukar dibedakan dengan atelektasis lebih-lebih terdapat
atelektasis dan cairan pleura bersama-sama yang memberikan gambaran radiologis
yang tak jarang pada kanker paru yang
tumbuh intra luminer.
3.
Pleura punctie
Dapat memastikan adanya cairan dalam pleura dan jenis
cairan eksudat, transudat,hemorhagic atu pus. Walaupun tes biokimia meliputi
alkalinephospatase, lacticodehidrogenase, amilase, glucosa, protein dan lemak
atau pemeriksaan sedimen dari pleura yaitu eritrosit, leukosit ataupun
pemeriksaan bakteriologis, akan tetapi secara makroskopis cairan ini telah
dapat dilihat.
Penyebab yang pasti dari effusi pleura hanya
ditegakkan atas dasar sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit dari cairan
punksi maupun biopsi pleura.
V. TERAPI
1.
Aspirasi
cairan pleura
Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa
effusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disampng
itu punksi dituukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi
restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal.
Jumlah cairan
yang boleh diasirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi
dan nadi. Makin lemah keadaan umm penderita makin sedikit jumlah cairan pleura
yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita.
Komplikasi
yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :
a.
Trauma
Karena
aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah,
saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat
menyebabkan pneumothorak.
b.
Mediastinal
Displacement
Pindahnya
struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut.
Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali
struktur mediastinal. Tekanan negatif
yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada
struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan
keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.
c.
Gangguan
keseimbangan cairan, Ph, elektroit,
anemia dan hipoproteinemia.
Pada
aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga
pengaruh pokok :
a.
Menyebabkan
berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia,
hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh
b.
Aspirasi cairan
pleura menimbulkan tekanan cavum
pleura yang negatif sebagai
faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak
c.
Aspirasi pleura
dapat menimbulkan skunder aspirasi.
2.
Water
Seal Drainage
Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi
bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.
3.
Penggunaan
Obat-obatan
Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi
selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini
disebabkan pembentukan cairan karena
malignancy adalah karena erosi pembuluh
darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya
tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya
seperi atabrine atau penggunaan talc
poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada
faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan
pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi
thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :
1.
Thoracosintesis
Dapat
dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau
dengan suction dengan tekanan 40 mmHg
2.
Pleurodysis
Dapat
dipergunakan darah atau glukosa atau dengan talc poudrage dengan tujuan untuk
menghilangkan rongga pleura.
3.
Pleurectomy/
dekortikasi
Dengan
tujuan untuk menghilangkan pleura, sering dilakukan pada carcinoma mamma.
4.
Memasukan
bahan-bahan radioaktif
a.
Dapat digunakan
Au 198 sebanyak 75-150 mc sampai dengan dosis 450 mc
b.
P32 (Cr P32O4)
sebanyak 10-20n mc.
c.
Yetrium 90.
Walaupun
berbagai penlitian tidak menunjukkan hasil yang baik akan tetapi pada metastase
carcinoma mamma menunjukkan hasil yang lebih baik daripada carcinoma paru
primer.
5.
Citostatic intra
pleura.
Zat-zat
yang digunakan biasanya :
a.
Mustargen 0,4 mg
per kg berat badan digunakan dosis 20-40 mg dalam 100 cc larutan garam.
b.
Theothepa 20-50
mg intra pleura
c.
Atabrine 250 mg
dalam 10 cc aquades
d.
Fluoro uracil dan
mitomycine
6.
Radiasi
Radiasi
pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan
aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan
berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar