Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMESIS MELENA

Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas

Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.

Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58)

Terapi

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

· Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

· Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

· Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.

· Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.

· Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.

· Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

· Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

· Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

Pengkajian

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelehan

Tanda : Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

Sirkulasi

Gejala : Hipotensi, takikardi, disritmia (hipovolemia/hipoksemia), nadi perifer lemah

Pengisian kapiler terlambat (capilarirefil time> 3 detik)

Warna kulit pucat, sianosis, (tergantung jumlah kehilangan darah)

Kelembaban kulit/membran mukosa : berkeringat (menunjukan status syok , nyeri akut, respon psikologis).

Itegritas Ego

Gejala : Faktor stress akut atau kronis (Keuangan, hubungan, kerja), perasaan tak berdaya

Tanda : Gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.

Eliminasi :

Gejala : Riwayat perawatan di RS sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI mis. Luka peptik/gaster, gastritis, iradiasi area gaster. Perubahan pada defekasi/karakteristik feses.

Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi

Bunyi usus sering hiperaktif selama perdarahan, karakter feses diare, darah wana gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk,(steatorea), Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida)

Haluaran urine : menurun , pekat.

Makanan/cairan

Gejala :Anoreksia, mual, muntah, Cekukan, Nyeri uluhati, sendawa bau asam, Tidak toleran terhadap makanan, penurunan berat badan.

Tanda : Muntah : warna kopi, gelap, atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah. Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk, berat jenis urine meningkat.

Neurosensori

Gejala : Rasa berdenyut pusing/sakit kepala, kelemahan.

Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan, koma( tergantung sirkulasi/ oksigenasi).

Nyeri kenyamanan

Gejala : Nyeri digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat diserta perforasi.

Rasa ketidaknyamanan/distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).

Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/nyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster)

Nyeri gaster terlokasi dikanan terjadi lebih kurang 4 jam setelah makan/bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (Ulkus duadenal)

Tidak ada nyeri farises esopagus atau gastritis.

Faktor pencetus : Makanan, rokok, alkohol, pengguna obat-obatan tertentu misal salisilat, reserpin,antibiotik,ibuprofen, stresor psikologis.

Tanda : Wajah berkerut berhati-hati pada area yang sakit, pucat berkeringat, perhatian menyempi.

Keamanan

Gejala : Alergi terhadap obat/sensitif misal ASA

Tanda : Peningkatan suhu

Spider angioma , eritema palmar, (Menunjukan sirosis/hipertensi portal)

Pemeriksaan Diagnostik

EGD

Minum barium dengan foto rotgen

Analisa gaster

Angiografi

Tes feses akan aktif

HB/HT :Penurunan HB.

Jumlah darah lengkap

BUN

Kreatinin

Amonia

Profil koagulasi

GDA

Natrium

Kalium

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1.Kekurangan volume cairan b/d perdarahan

Tujuan : Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan

Kriteria : Haluaran urene adekuat dengan berat jenis normal (1,010), Tanda vitak stabil, Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat (Capilarirefil time < 3 detik).

Intervensi

Rasional

Catat karakteristik muntah dan/draenase

Observasi tanda vital tiap 1 jam sekali

Catat respon psikologis pasien

Observasi masukan dan haluaran

Pertahankan tirah baring u/ mencegah muntah dan tegang saat defekasi

Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasid

Berikan cairan jernih dan hindari kafein

Berikan cairan sesuai terapi medis

Pasang NGT pada perdarahan akut

Berikan obat sesuai terapi Medis

Membedakab distres gaster

Perubahan TD dan nadi dapat digunakan u/perkiraan kehilangan darah

Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur berat/lamanya periode perdarahan

Memberikan pedoman u/ penggantian cairan

Aktifitas dan tekanan intra abdominal dapat mencetuskanperdarahan lanjut.

Mencegah refluksgaster dan aspirasi antasida

Menetralisir asam lambung dan kafein merangsang produksi asam lambung.

Penggunaan cairan sesuai derajat hipovolemi dan kehilangan cairan.

Memberikan kesempatan untuk menghilangkan sekresi iritan pada gaster, untuk mengubah lambung yang berisi darah supaya tidak terbentuk amonia.

Untuk mengatasi keadaan akibat gastritis dan hematemesis

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iritan mukosa gaster

Tujuan : Pasien mengatakan nyeri hilanh

Kriteria : Menunjukan rileks dan dapat tidur dengan enak/cepat.

Intervensi	Rasional
Catat keluhan nyeri termasuk lokasi , lamanya, intensitas (skala 0-10) Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi Bantu latihan rentang aktif/pasif Berikan perawatan oral dan pijat punggng,perubahan posisi Berikan dan lakukan perubahan diet Gunakan susu biasa daripada skim Berikan obat sesuai terapi Medis misal analgetika dan antasid	Membantu mendiagnosa etiologi perdarahan. Makanan sebagai penetralisasi asam lambung Menurunkan kekakuan sendi. Nafas bau menimbulkan nafsu makan kurang Untuk mengembalikan kondisi yang lemah Lemak pada susu dapat menurunkan sekresi gaster Menghilangkan rasa nyeri dan menurunkan keasaman gaster.