ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN LIMFADENINTIS TUBERKULOSIS

PENGERTIAN

Tuberkolosis yang terjadi pada kelenjar superfisial yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis, terjadi dalam 6 bulan pertama setelah terjadi infeksi sebagai akibat penyebaran limfogen dan atau hematogen, biasanya multipel.

PATOGENESIS         

TB kelenjar superfisial:

§      Akibat penyebaran limfogen dan hematogen.

§      Dapat sembuh sendiri, dapat progresif.

§      Dapat merupakan bagian dari TV milier.

§      Biasanya multipel.

§      Lokasi: leher, axilla, inguinal, supra clavikuler, sub mandibula.

§      Abses.

Pembesaran kelenjar terjadi karena adanya hiperplasia limfoid dan terbentuknya tuberkel, kemudian terjadi granulasi kronis, di kelenjar terjadi nekrosis dan perkejuan.  Kelenjar dapat membesar dan melekat satu dengan yang lainnya serta melekat dengan jaringan sekitarnya, kemudian terjadi perkejuan selanjutnya terbentuk abses.  Pada penyembuhan dapat terjadi perkapuran.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Identitas klien: selain nama klien, juga orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga.

2.      Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.

3.      Riwayat penyakit sekarang:

Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula.

4.      Riwayat penyakit dahulu:

*  Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat  kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh?

*        Pernah berobat tapi tidak sembuh?

*        Pernah berobat tapi tidak teratur?

*        Riwayat kontak dengan penderita TBC.

*        Daya tahan yang menurun.

*        Riwayat imunisasi/vaksinasi.

*        Riwayat pengobatan.

5.      *   Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.

*        Riwayat keluarga.

*        Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.

*        Aspek psikososial.

*        Merasa dikucilkan.

*        Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.

*        Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.

*        Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak.

*        Tidak bersemangat dan putus harapan.

Lingkungan:

*        Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak.

6.      Pola fungsi kesehatan.

1)      Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.

Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi.

2)      Pola nutrisi -  metabolik.

Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek.

3)      Pola eliminasi

Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.

4)      Pola aktifitas – latihan

Sesak nafas, fatique, tachicardia,aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek).

5)      Pola tidur dan istirahat

Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari.

6)      Pola kognitif – perseptual

Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu.

7)      Pola persepsi diri

Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah.

8)      Pola peran – hubungan

Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri.

9)      Pola seksualitas/reproduktif

Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah.

10)   Pola koping – toleransi stres

Menarik diri, pasif.

PEMERIKSAAN FISIK

1.      ¨  Demam: sub fibril, fibril (40 – 41^oC) hilang timbul.

¨      Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/  mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum).

¨      Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.

¨      Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura.

¨      Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.

¨      Pada tahap dini sulit diketahui.

¨      Ronchi basah, kasar dan nyaring.

¨      Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik.

¨      Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.

¨      Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)

2.      Pembesaran kelenjar biasanya multipel.

3.      Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula.

4.      Kadang terjadi abses.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

1.      Uji tuberkulin

Infeksi TB ® imunitas seluler ® hipersensitifitas tipe lambat ® uji tuberkulin +.

2.      Foto rontgent

Rutin: foto pada Rö paru.

Atas indikasi: tulang, sendi, abdomen.

Rontgent paru tidak selalu khas.

3.      Gambaran klinis:

¨      Tanpa gejala.

¨      Gejala umum/tidak spesifik.

-          Demam lama.

-          BB turun/tidak naik.

-          Malnutrisi.

-          Malaise.

-          Batuk lama.

-          Diare berlanjut/berulang.

¨      Gejala spesifik, sesuai organ yang terkena.

Kelenjar: kelenjar membesar skrofulodivina.

Respiratorik: batuk, sesak, mengi.

Neurologik: kejang, kaku kuduk.

Ortopedik: pincang, gibbus.

GI: diare berlanjut.

4.      Pemeriksaan mikrobiologis

-  Bakteriologis

   Memastikan TB.

         Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB.

   Hasil +:  10 – 62% dengan cara lama.

   Cara    : cara lama radio metrik (Bactec); PCK.

5.      Pemeriksaan darah tepi

Tidak khas.

LED dapat meninggi.

6.      Pemeriksaan patologik anatomik

Kelenjar, hepar, pleura; atas indikasi.

7.      Sumber infeksi

Adanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa.

8.      Lain-lain

-          Uji faal paru.

-          Bronkoskopi.

-          Bronkografi.

-          Serologi.

-          dll.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

Penatalaksanaan

Ø  Penyuluhan

Ø  Pencegahan

Ø  Pemberian obat-obatan

1. OAT ( oabat anti tuberkulosa )
2. Bronchodilator
3. Expectoran
4. OBH
5. Vitamin
6. Antibiotik

Ø  Operasi untuk mengeluarkan kelenjar yang membesar.

TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK

À      Menurut Soetjiningsih:

Masa pra sekolah usia 1-6 tahun.

À      Menurut Donna L. Wong:

Masa anak-anak awal 1-6 tahun.

Pra sekolah: 3-6 tahun.

Tahap pertumbuhan cepat:

Pertumbuhan cepat pada masa pra-adolesen.  Terdapat pertumbuhan fisik/jasmani yang sangat pesat, dimana tubuh anak menjadi cepat besar, BB naik dengan pesat serta panjang badan (PB) juga bertambah dengan cepat, anak makan dengan banyak serta aktifitas bertambah.  Pertumbuhan tampaknya mengikuti satu irama tertentu dan berlangsung secara bergantian.

Tahap pertumbuhan otak

¨      Umur 5 tahun: sangat lambat (Morley, D: 1986).

Tahap perkembangan psikoseksual menurut Sigmund Freud:

Suatu proses pertambahan pematangan fungsi struktur tubuh serta kejiwaan yang menimbulkan dorongan untuk mencari stimulasi dan kesenangan secara umum termasuk didalamnya dorongan untuk menjadi dewasa.

¨      Fase oedipal/falik (3-5 tahun)

-          Mulai melakukan rangsangan autoerotik.

-          Bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.

-          Aanak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis. 

Oedipus komplek:  anak lelaki dekat ibunya karena perasaan cinta/tertarik.

Elektra komplek  :   anak perempuan dekat ayahnya karena perasaan cinta/ tertarik.

¨      Fase laten (5 – 12 tahun)

-          Masuk ke permulaan fase pubertas.

-          Periode terintegrasi.

-          Fase tenang.

-          Dorong libido mereda sementara.

-          Erotik zona berkurang.

-          Anak tertarik dengan per group (kelompok sebaya).

Tahap perkembangan manusia ditinjau dari aspek psikososial menurut Erik Erickson:

Dibagi 8 tahap perkembangan mulai dari lahir sampai usia tua:

-          Tahap ke-3; krisis perkembangan : initiative vs guilt (inisiatif vs perasaan bersalah; nama tahap: pre school/usia pra sekolah.

-          4 – 6 tahun:

Kepercayaan yang diperoleh anak tidak diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentang sesuatu sehingga anak dapat memperluas aktifitasnya, jika anak dilarang dan diomeli/dicela untuk usaha itu yang mencari pengalaman baru, anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang, keterampilan motorik dan bahasanya.

DIAGNOSA PERAWATAN

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya faktor resiko :

Ø  Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis

Ø  Kerusakan membran alveolar kapiler

Ø  Sekret yang kental

Ø  Edema bronchial

Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan :

Ø  Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang menetap

Ø  Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar

Ø  Malnutrisi

Ø  Terkontaminasi oleh lingkungan

Ø  Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang kondisi, pengobatan, pencegahan, berhubungan dengan :

Ø  Tidak ada yang menerangkan

Ø  Interpretasi yang salah, tidak akurat

Ø  Informasi yang didapat tidak lengkap

Ø  Terbatasnya pengetahuan / kognitif

Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :

Ø  Kelelahan

Ø  Batuk yang sering, adanya produksi sputum

Ø  Dyspnoe

Ø  Anoreksia

Ø  Penurunan kemampuan finansial (keluarga).

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Dx. I.

Independen

Kaji dyspnoe, takipnoe, bunyi pernafasan abnormal. Meningkatnya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan fatique.

TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress.

Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit, selaput mukosa dan warna kuku.

            Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan

Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan, terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim.

Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas dan mengurangi residu dari paru-paru

Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas

            Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi

Kolaborasi

Monitor BGA

            Menurunnya oksigen ( PaO2 ), saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi.

Memberikan oksigen tambahan

            Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru.

Dx. II.

Independen

Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman atau menyanyi.

Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan.

Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan.

Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk

            Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.

Gunakan masker setap melakukan tindakan

            Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi

Monitor temperatur

            Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi.

Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani

Periode menular dapat terjadi hanya 2 – 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan.

Kolaborasi

Pemberian terapi untuk anak

INH, Etambutol, Rifampisin

INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama.

Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide, Paraamino Salicyl ( PAS ), Sycloserine, Streptomysin

Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten.

Monitor sputum BTA

Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan.

Dx. III.

Independen

Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar, seberapa banyak yang telah diketahui, media yang tepat dan siapa yang dipercaya.

Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien.

Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan nafas, kehilangan pendengaran, vertigo.

Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya.

Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat.

Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak.

Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat.

Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan. Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien.

Menjelaskan dosis obat, frekwensi, tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain.

Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat.

Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul, misalnya : mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah.

Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi.

Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol.

Efek samping utama etambutol adalah menurunkan  ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk mempersepsikan warna hijau.

Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan  kecemasan/keprihatinannya serta memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya.

Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya.

Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman, tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali.

Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses, empisema, pneumothorak, fibrosis, efusi pleura, empyema, bronkhiektasis, hemoptisis, ulcerasi GI, fistula bronkopleural, TB laring, dan penularan kuman.

Dx. IV.

Independen

Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan :

1.      Catat turgor kulit

2.      Timbang berat badan

3.      Integritas mukosa mulut, kemampuan dan ketidakmampuan menelan, adanya bising usus, riwayat nausea, vomiting atau diare.

Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi

Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai

Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet klien.

Meonitor intake dan output secara periodik.

Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.

Catat adanya anoreksia, nausea, vomiting, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Monitor volume, frekwensi, konsistensi BAB.

Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.

Anjurkan bedrest

Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam.

Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi

Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.  2001.  Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8.  EGC.  Jakarta.

Doengoes, ME.  2000.  Rencana Asuhan Keperawatan.  EGC.  Jakarta.

IDAI dan PP IDAI UKK Pulmonologi.  2000.  Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik Pada Anak; Dalam Temu Ahli Respirologi Anak-Anak.  Jakarta.

Nelson.  2000.  Ilmu Kesehatan Anak; Volume 2 Edisi 15.  EGC.  Jakarta.

Ngastiyah.  1997.  Perawatan Anak Sakit.  EGC.  Jakarta.

Soeparman.  1999.  Ilmu Penyakit Dalam; Jilid I.  FKUI.  Jakarta.

Staf Pengajar Ilmu Keperawatan Anak FKUI.  1985.  Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.  FKUI.  Jakarta.

I.      Tujuan Pengobatan TB:

Adalah selain menyembuhkan juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap obat anti tuberculosis (OAT) dan memutus mata rantai penularan.

II.  Prinsip Pengobatan TB Pada Anak

1.  Permulaan intensif

2.     Kombinasi 3 atau lebih obat anti TB.

3.     Teratur dan lama.

4.     Pemberian gizi yang baik.

5.     Pengobatan dan pencegahan penyakit lama.

III.          Alternatif Pengobatan TB Paru Pada Anak:

1.                Pengobatan jangka panjang (Long-Term Regimen): kombinasi obat murah, memakan waktu 18 – 24 bulan.

2.                Pengobatan jangka pendek (Short-Term Regimen): kombinasi obat mahal, waktu 6 – 9 bulan.

IV.            Obat Anti Tuberculosis (OAT):

Isoniazid/INH (tablet atau puyer): diminum 1-2x/hari, maksimal 300 mg/hari.

1.     Rifampisin/Rmp (suspensi): diminum 1-2x/hari saat perut kosong/sebelum makan.  Maksimal 600 mg/hari.

2.     Pirazinamid/PZA (tablet/puyer): diminum 1-2x/hari, maksimal 2 mg/hari.

3.     Streptomisin (Strep): disuntik tiap hari, maksimal 1 gr/hari.

4.     Etambutol (tablet/puyer): diminum 1x/hari.  Maksimal 2,5 gram/hari saat perut kosong/sebelum makan.

5.     Lain-lain: Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin, Ciprofloxacin.

Catatan:  INH, PZA dan Limfapisin tidak dibuat jadi satu suspensi karena mengganggu daya kerja/khasiat Rifampisin.

V.  Lama Pemberian Obat TB Pada Anak:

Macam Obat	Frekuensi Pemberian	Lama
INH	Dosis tunggal setiap hari	6 bulan
INH Rmp Strep	Dosis tunggal setiap hari	6 bulan Strep 2 bulan
INH Rmp Strep PZA	Dosis tunggal setiap hari	9 bulan (Strep & PZA 2 bulan)
INH Rmp         TB tulang Strep         belakang	Dosis tunggal setiap hari	6-9 bulan (Strep 2 bulan)
INH           Meningitis Rmp          TB dosis    Strep         berbeda PZA	Dosis tunggal setiap hari	12 bulan (Strep & PZA 2 bulan)

VI.          Efek Samping Pengobatan TB Paru Pada Anak:

INH  :

À  Radang syaraf tepi

À    Racun Pada hati

À    Hepatitis

      Rmp  :

      À  Hepatitis

À    Mual

À    Muntah

À    Nafsu makan menurun

À    Kencing berwana merah/orange

      PZA   :

      À   Racun pada hati

À     Nyeri pada persendian

      Strep :

      À  Racun pada syaraf

À     Keseimbangan

À     Gangguan pendengaran

Etambutol:

À    Radang pada syaraf mata

À    Kulit kemerahan dan bengkak

Etionamid:

À    Mual

À    Muntah

À    Racun di hati

PAS (P):

À    Gastritis (maag)

À    Racun di hati.

¦    Catatan:

Pengobatan TBC tidak boleh terputus-putus karena akan menyebabkan kuman TBC menjadi resisten/kuman tahan terhadap obat  yang diberikan dan resiko kambuh kembali.