Definisi
Meningkatnya
retensi cairan isotonik.
Karakteristik Pasti
§
BB meningkat dalam
jangka waktu yang singkat
§ Intake
melebihi out put
§
Perubahan TD, perubahan
tekanan arteri pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral.
§ Edema, bisa
meningkat menjadi anasarka
§ Distensi
vena jugularis
§ Perubahan
pola nafas, dyspneu atau nafas pendek, orthopnea, suara nafas abnormal (rales
atau crackles), bendungan pulmonal, efusi pleura
§
Prenurunan hemoglobin
dan hemotokrit, gangguan elektrolit, perubahan berat jenis.
§
Suara jantung S 3
§
Refleks hepatoselular
positif
§
Oligouri, azotemia
§ Perubahan, status mental, kelelahan, kecemasan
Faktor Yang
Berhubungan
§ Gangguan
mekanisme regulasi
§ Intake
cairan berlebih
§ Intake
sodium berlebih
NOC
(Nursing Outcomes
Classification)
1.
Keseimbangan
Elektrolit/Asam Basa
Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely
compromised to Not compromised
|
Definisi:
Keseimbangan elektrolit antara yang terdapat diruang inraseluler dengan yang
ada di ruang ekstra seluler
|
||||||
|
No
|
Indikator
|
Extremely compromised
1
|
Subtantialy
Compromi
sed
2
|
Moderat
ely compromised
3
|
Mildly compromised
4
|
Not compromised
5
|
|
1
|
Frekuensi
denyut jantung DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Irama
denyut jantung DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Frekuensi
pernafasan DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Sodium
serum DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Cl serum
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Ca serum
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Mg serum
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Creatinin
serum DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Bikarbonat
serum DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
10
|
BUN DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
11
|
pH urin
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Kewaspadaan
|
|
|
|
|
|
|
13
|
ketegangan
otot
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Irritabilitas
neuromuskular
|
|
|
|
|
|
|
15
|
Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas
|
|
|
|
|
|
|
*) : DRH : dalam rentang yang
diharapkan; DBN: dalam batas normal
|
||||||
2.
Keseimbangan
Cairan
Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely
compromised to Not compromised
|
Definisi:
Merupakan keseimbangan antara cairan
intraseluler dengan cairan ekstraseluler tubuh
|
||||||
|
No
|
Indikator
|
Extremely compromised
1
|
Subtantialy
Compromi
sed
2
|
Moderat
ely compromised
3
|
Mildly compromised
4
|
Not compromised
5
|
|
1
|
Tekanan
Darah DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tekanan
arteri utama DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Tekanan
vena sentral DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Tidak
terdapat hipotensi orthostatik
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Keseimbangan
intake dan output selama 24 jam
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Berat
Badan stabil
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Tidakterdapat
ascites
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Tidak
terjadi distensi vena leher
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Tidak
terdapat edema perifer
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Tidak
terdapat sunkey eye
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Tidak
terdapat kebingungan
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Tidak
terdapat rasa haus abnormal
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Hidrasi
kulit
|
|
|
|
|
|
|
15
|
Kelembaban
membran mukosa
|
|
|
|
|
|
|
16
|
Elektrolit
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
17
|
Hematokrit
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
18
|
Berat
jenis urin DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
*) : DRH : dalam rentang yang
diharapkan; DBN: dalam batas normal
|
||||||
3.
Hidrasi
Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely
compromised to Not compromised
|
Definisi: Jumlah
air di dalam ruangan intraseluler dan ektraseluler didalam tubuh
|
||||||
|
No
|
Indikator
|
Extremely compromised
1
|
Subtantialy
Compromi
sed
2
|
Moderat
ely compromised
3
|
Mildly compromised
4
|
Not compromised
5
|
|
1
|
Hidrasi
kulit
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Kelembaban
membran mukosa
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Tidak terdapat edema pada membran mukosa
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Tidakterdapat ascites
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Tidak
terdapat rasa haus abnormal
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Tidakterdapat nafas pendek
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Tidak terdapat sunken eyes
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Tidak ada demam
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Kemampuan perspiration
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Urin out put DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Tekanan darah DRH*)
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Hematokrit
DBN*)
|
|
|
|
|
|
|
*) : DRH : dalam rentang yang
diharapkan; DBN: dalam batas normal
|
||||||
NIC
(Nursing Intervention Classification)
1. Manajemen Elektrolit
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan elektroli dan pencegahan komplikasi dari
tingkat elektrolit yang tidak normal/tidak diinginkan.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
|
|
2
|
Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
|
|
3
|
Pertahankan kepatenan akses IV
|
|
4
|
Berikan cairan, sesuaidengan kebutuhan
|
|
5
|
Pertahankan pencatatav intake-output cairan secara akurat
|
|
6
|
Pertahankan kandungan elektrolit larutan IV dengan laju aliran yang
konstan, secara tepat (sesuai dengan program)
|
|
7
|
Berikan
suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep, jika
diperlukan.
|
|
8
|
Konsultasikan
dengan dokter untuk pemberian electrolyt-sparing
medication (misal: spiranolacton)
secara tepat.
|
|
9
|
Berikan
zat pengikat elektrolit ( misal Kayexalate)
sesuai dengan yannbg diresepkan.
|
|
10
|
Lakukan
pengiriman spesimen untuk analisis tingkat elektrolit di laboratorium
(missal: AGB,urin, dan cairan setingkat serum)
|
|
11
|
Monitor
adanya pengeluaran cairan yang mengandung banyak elektrolit (missal: nasogastrik suction, drainase
fleostomi, diare, drainase luka, dan diaphoresis.)
|
|
12
|
Lakukan
tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan elektrolit yang berlebih. (mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretik, pemberian antipiretik)
secara tepat
|
|
13
|
Lakukan irigasi NGT dengan normal
salin
|
|
14
|
Minimalisir
jumlah kepingan es atau intake peroral yang dikonsumsi pasien dengan NGT yang
terhubung dengan suction
|
|
15
|
Berikan
diit yang tepat bagi pasien dengan ketidakseimbangan elektrolit (misal:
tinggi potasium, rendah sodium, dan
makanan rendah karbohidrat)
|
|
16
|
Tunjukan
kepada pasien dan keluarga tentang modifikasi
diit spesifik, secara tepat
|
|
17
|
Sediakan
lingkungan yang aman bagi pasien dengan gangguan neurologis atau
neuromuskular sebagai manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
|
|
18
|
Tingkatkan orientasi
|
|
19
|
Ajari
keluarga mengenai jenis, penyebab dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
|
|
20
|
Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit meningkat atau memburuk.
|
|
21
|
Monitor respon pasien untuk menentukan therapi elektrolit
|
|
22
|
Monitor
efek samping pemebrian suplemen elektrolit (misal: iritasi gastrointestinal)
|
|
23
|
Monitor
secara ketat tingkat potassium serum pasien yang mendapatkan obat digitasli
dan diuretic
|
|
24
|
Tempatkan monitor jantung, secara tepat
|
|
25
|
Tangani
aritmia jantung, sesuai dengan kewenangan
|
|
26
|
Siapkan
pasien untuk dialisis (misal: membantu menempatkan kateter untuk dialisis)
|
2. Manajemen
Elektrolit: Hiperkalsemia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi dari tingkat
kalsium yang melebihi batas normal.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor intake dan output
|
|
2
|
Monitor
fungsi ginjal (misal: BUN dan Tingkat Creatinin), dengan tepat
|
|
3
|
Monitor
adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang
trapeutik; monitor frekuensi dan irama denyut jantung sebelum memberikannya, dan monitor
efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat.
|
|
4
|
Monitor
kecenderungan tingkat kalsium (misal: kalsium terionisasi) jika ada
|
|
5
|
Monitor
ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hiperkalsemia (misal:
hipo atau hiperpospathemia, hiperkloremik
asidosis, dan hipokalemia karena diuresis) secara tepat
|
|
6
|
Berikan
obat yang telah diresepkan untuk mengurangi serum yang terionisasi kalsium
(misal: phospat, sodium bikarbonat, dan glukokortikoid), dengan tepat
|
|
7
|
Berikan
obat yang telah diresepkan untuk meningkatkan ekresi kalsium oleh ginjal
(misal: Hidrasi dengan caiiran IV normal salin, atau setengah normal salin
dan diuretik) dengan tepat
|
|
8
|
Monitor
cairan berlebih yang disebabkan terapi hidrasi(misal: BB harian; urin out
put; distensi vena jugularis, suara paru-paru,dan tekanan atrium kanan)
dengan tepat
|
|
9
|
Hindari
pemberian vitamin D (misal: Calcifediol atau Ergocalciferol) yang
memfasilitasi penyerapan kalsium oleh saluran pencernaan)
|
|
10
|
Anjurkan
untuk mengurangi intake kaslium (misal:produk harian, sea food, kacang,
brokoli, bayam, dan suplemen kalsium)
|
|
11
|
Hindari
obat-obatan yang mencegah ekresi kalsium oleh ginjal (misal: lithium karbonat
dan diuretic thiazid) dengan tepat
|
|
12
|
Monitor
adanya pembentukan batu ginjal (misal: nyeri intermiten, mual, muntah, dan
hematuria) akibat dsari akumulasi
kalsium
|
|
13
|
Anjurkan
untuk mengkonsumsi diet yang kaya dengan buah-buahan (misal: buah beri, prem,
pudding) untuk meningkatkan aktivitas urin dan mengurangi resiko pembentukan
batu ginjal
|
|
14
|
Monitor
CNS sebagai manifestasi hiperkalsemia (misal: lethargi, depresi, hilang
ingatan, sakit kepala, confusion, koma, perubahan kepribadian)
|
|
15
|
Monitor
manifestasi hiperkalsemia terhadap neuromuscular (misal: kelemahan, tidak
enak badan, paresthesia, nyeri otot, hypotonia, penurunan refleks tendon, dan
koordinasi yang buruk)
|
|
16
|
Monitor
manifestasi hiperkalsemia terhadap saluran pencernaan (misal: anoreksia,
mujal, muntah, nyeri perut dan konstipasi)
|
|
17
|
Monitor
manifestasi hiperkalsemia terhadap kardiovaskular (misal: pendeknya segmen ST
dan interval QT, pemnajngan interval PR, bentuk gelombang T tajam, sinus
bradikardi, heart block, hipertensi, dan cardiac arrest)
|
|
18
|
Mionitor
penyebab kenaikan tingkat kalsium (misal: indikasi dehidrasi yang parah dan
gagal ginjal)
|
|
19
|
Monitor pasien terhadap resiko peningkatan kalsium
yang disebabkan oleh resorbsi tulang (misal: cidera spinal cord, tumor padat,
transplantasi ginjal )
|
|
20
|
Berikan
Indocin, Calcitonin, atau Mithracin, dengan tepat
|
|
21
|
Anjurkan
mobilisasi untuk mencegah resorpsi kalsium oleh tulang
|
|
22
|
Tunjukan
kepada pasien/keluarga mengenai ukuran yang memerlukan pengobatan
hiperkalsemia
|
|
23
|
Tunjukan
kepada pasien/keluarga dalam pengobatan untuk menghindari hipercalsemia
(misal:antasida)
|
|
24
|
Monitor
adanya hipokalsemia sebagai hasil dari pengobatan hiperkalsemia yang
berlebihan
|
|
25
|
Monitor
kemungkinan kembalinya hiperkalsemia 1 sampai 3 hari setelah penghentian
pengobatan
|
|
26
|
Kirimkan
specimen untuk analisis kalsium di laboratorum yang berhubungan dengan tingkat elektrolit
(misal: ABG, urine, dan tingkat serum)
|
3. Manajemen
Elektrolit: Hiperkalemia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan komplikasi akibat
tingkat potasium yang melebihi kadar normal.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Kirimkan
specimen untuk analisis kalsium di laboratorum yang berhubungan dengan tingkat elektrolit
(misal: ABG, urine, dan tingkat serum)
|
|
2
|
Monitor
penyebab peningkatan potasium serum (misal: gagalginjal, intake berlebih, dan
asidosis)
|
|
3
|
Berikan
pengikat elektrolit dan pengekskresi (misal: Kayexalate) sesuai dengan yang
diresepkan
|
|
4
|
Monitor
nilai Lab terhadap perubahan oksigenasi ata keseimbangan asam basa,dengan
cermat
|
|
5
|
Berikan
obat yang diresepkan untuk mengganti potasium ke dalam sel (misal: 50%
dextrose dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium
glukonat)
|
|
6
|
Masukan
kateter rectal untuk memberikan pengganti kation atau zat pengikatnya
(misal:Kayexalate per rectum)
|
|
7
|
Hindari
pemberian obat yang merupakan sparing potasium
(misal:spironolakton/aclactione, triamterene/Dyrenium) secara tepat
|
|
8
|
Pertahankan pembatasan potasium
|
|
9
|
Monitor
tanda dan gejala dari ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (misal: pucat,
sianosis, keterlambatan kapillari refill)
|
|
10
|
Pertahankan kepatenan akses IV
|
|
11
|
Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, kadar Kreatinin) dengan cermat
|
|
12
|
Berikan diuretik yang diresepkan, secara tepat
|
|
13
|
Monitor
status cairan, meliputi intake dan output, dengan tepat
|
|
14
|
Masukan kateter urin jika diperlukan
|
|
15
|
Monitor kelebihan volume cairan sebagai manifestasi dari gagal ginjal.
|
|
16
|
Berikan
makanan yang rendah potasium (misal: buah-buahan, daging sapi, gelatin,dan
buah zaitun)
|
|
17
|
Tunjukan kepada pasien untuk menggunakan pengganti garan secara tepat
|
|
18
|
Monitor
adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang
trapeutik; monitor frekuensi dan irama denyut jantung sebelum memberikannya, dan monitor
efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat
|
|
19
|
Monitor
intake potasium yang tidak terdeteksi (msial: penisilin G potasium atau dari
diet)
|
|
20
|
Monitor
efek dari terapi diuretik (misal: peningkatan out put urin; penurunan
CVP/PCWP, dan penurunan bunyi tamabahan pada pernafasan)
|
|
21
|
Monitor tingkat
potasium pasca pemberian diuretik
|
|
22
|
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan
kateter untuk dialisa)
|
|
23
|
Monitor respon hemodinamik akibat daialisi dengan tepat
|
|
24
|
Monitor infus dan pengembalian volume pada peritonial dialisis
|
|
25
|
Monitor
manifestasi neuromuskular dari hiperkalemia (misal: kelemahan otot, penurunan
rangsang, hiporefleksia, dan paresthesia)
|
|
26
|
Monitor
manifestasi hiperkalemia terhadap jantung (misal: penurunan cardiac out put,
heart block, peningkatan puncak gelombang T
|
|
27
|
Tunjukan
kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
|
|
28
|
Monitor
kemungkinan hipokalemia (misal: diuresis berlebih, penggunaan pengganti
kation yang berlebih, dan pasca dialisa)
|
|
29
|
Monitor
hipekalemia yang berkaitan dengan reaksi darah, jika ada
|
|
30
|
Mintakan
transfusi fresht blood, jika pasien menerima transfusi bermacam darah.
|
|
31
|
Awasi
kemungkinan terjadinya cardiac arrest
|
|
32
|
Antisipasi
penggunaan pacemaker (misal:mengecek
seting pacemaker ) jika ada indikasi
|
|
33
|
Ajarkan kepada pasien mengenai rasionalisasi penggunaan diuretik
|
4. Manajemen
Elektrolit: Hipermagnesemia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan magnesium dan pencegahan komplikasi akibat
tingkat magnesium yang melebihi kadar normal.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Kirimkan spesimen ke Lab untuk menganalisa nilai magnesium
|
|
2
|
Monitor kecenderungan tingkat magnesium, jika ada
|
|
3
|
Monitor
ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipermagnesemia (misal:
penngkatan BUN dan tingkat Creatinin), secara tepat
|
|
4
|
Monitor
kemungkinan penyebab dari kenaikan tingkat magnesium (misal:gagal ginjal,
hiperalimenation, sering mendapatkan enema magnesium sulfat)
|
|
5
|
Monitor manifestasi hipermagnesemia terhdap kardiovaskular (misal:
hipotension, flushing, bradikardi, depresi pernafasan, apneu, dan heart
block)
|
|
6
|
Posisikan pasien yang dapat memfasilitasi
ventilasi
|
|
7
|
Berikan
kalsuim klorida sesuai resep (larutan 10%) IV untuk melawan efek
neuromuskular dari hipermagnesemia.
|
|
8
|
Monitor
manifestasi hipermagnesemia terhadap SSP (misal: mengantuk, letargi dan koma)
|
|
9
|
Monitor
manifestasi hipermagnesemia terhadap neuromuskular (misal: kelemahan karena hilangnya reflek tendon, paralisis
otot, flacid otot)
|
|
10
|
Berikan
obat antikolinergik yang telah diresepkan (misal: neostigmin atau
penylentetrazol) untuk memicu transmisi neuromuskular
|
|
11
|
Pertahanan bed rest dan batasi aktivitas
|
|
12
|
Gunakan
alternative antasid tinggi-rendah magnesium (misal: maalox dan alternagel)
dengan tepat.
|
|
13
|
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan
kateter untuk dialisa)
|
|
14
|
Tunjukan
kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
|
|
15
|
Lakukan
pemariksaan efek hipermagnesemia terhadap gasrtointestinal
|
5. Manajemen
Elektrolit: Hipernatremia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi akibat
tingkat sodium yang melebihi kadar norma.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
spesimen untuk analisis tingkat sodium (misalnya: sodium serum dan urin,
klorida serum dan urin, osmoalitas dan berat jenis urin)
|
|
2
|
Monitor
adanya indikasi dehidrasi (misal: penurunan keringat, penurunan urin,
penurunan turgor, keringnya membran mukosa)
|
|
3
|
Monitor
adanya hilangnya cairan yang tidak terdeteksi. (diaphoresis, dan infeksi respirathori)
|
|
4
|
Monitor vital sign, dengan tepat
|
|
5
|
Monitor kecenderungan BB harian
|
|
6
|
Sediakan ukuran kenyamanan untuk mencegah rasa haus
|
|
7
|
Monitor
efek samping dari overcorrection hipernatremia (misal: edema serebral
dan seizures)
|
|
8
|
Pertahankan kepatenan akses IV
|
|
9
|
Monitor fungsi ginjal (misal:BUN dan tingkat Creatinin)
|
|
10
|
Monitor
intake dan out put
|
|
11
|
Berikan
diuresis sesuai dengan resep dalam hubungannya dengan ciran hipertonik untuk hipernatremia yang berhubungan
hipovolumia
|
|
12
|
Monitor ststus hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada.
|
|
13
|
Lakukan oral hygiene dengan sering
|
|
14
|
Tingkatkan
integritas kulit (misal: monitor area yang beresiko mengalami kerusakan,
mencegah gesekan, dan meningkatkan keadekuatan nutrisi)
|
|
15
|
Berikan
normal salin dan plasma expander saat terjadi hipernatremi yang
berhubungan dengan hipovolumia
|
|
16
|
Berikan cairan isotonik (0,9%) salin, hypotonik (0,45%) salin, hypotonik
(5%) dextrosa, ateu diuretik yang tepat, berdsarkan status cairan dan
osmolalitas urin
|
|
17
|
Berikan
agen antidiuretik yanng diresepkan (misal: desmopresin/DDAVP atau
vasopresin/pitresin) pada insipidus diabetika
|
|
18
|
Hindari
pemberian obat dengan kandungan sodium tingi (misal: kayexalate, sodium
bikarbonat, dan hypertonik salin)
|
|
19
|
Pertahankan pembatasan sodium
|
|
20
|
Tunjukan
kepada pasien mengenai pengganti garam yang tepat
|
|
21
|
Monitor nilai Lab yang berhubungan hipernatremia (misal: hiperchloremia
dan hiperglikemia)
|
|
22
|
Monitor
manifestasi hipernatremia terhadap neurologist/neuromuscular (misal:
lethargi, sensitif, seizures, koma, kekakuan otot, tremor,
hiperrefleksia)
|
|
23
|
Lakukan pencegahan seizure
|
|
24
|
Monitor manifestasi hipernatremia terhadap jantung (misal: takikardi,
hipotensi orthostatik, vena leher datar
|
|
25
|
Tunjukan
kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hipernatremia memerlukan
pengobatan
|
|
26
|
Tunjukan
kepada pasien/keluarga/orang 'penting’ klien mengenai tanda dan gejala hipovolumia
|
6. Manajemen
Elektrolit: Hiperpospathemia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan phospat dan pencegahan komplikasi akibat
tingkat phospat yang melebihi kadar normal.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
spesimen untuk analisis phospat di lab yang berhubungan dengan tingkat
elektrolit (misal:ABG, urin, dan tingkat serum)
|
|
2
|
Monitor
ketidakseimbanga elektrolit behubungan dengan hiperphospatemia (misal:
hipomagnesemia, hipokalsemia, asidosis respirathori, tingkat phospat seumdan
urin, kalsium darah dan urin, dan tingkat magnesium)
|
|
3
|
Monitor gagal ginjal yang menyebabkan kenaikan level phospat serum
|
|
4
|
Berikan
pengikat phospat dan obat diuretik yang diresepkan (misal:ampojel, Phos-Lo cookie, dan
Basaljet) dengan makanan yang menurunkan absorbsi phospat
|
|
5
|
Cegah
konstipasi yang disebabkan obat pengikat phospat
|
|
6
|
Berikan
kenyamanan unuk mengurangi efek hiperphospatemia
|
|
7
|
Berikan
kalsium dan vit D yang diresepkan untuk mengurangi tingkat phospat.
|
|
8
|
Hindari
makanan kaya dengan phospat (misalnya produk harian, seluruh padi-padian dan
cereal, kacang-kacangan, sayuran dan buah yang dikeringkan, dan
daging-dagingan)
|
|
9
|
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan
kateter untuk dialisa)
|
|
10
|
Lakukan pencegahan seizure
|
|
11
|
Tunjukan
kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hiperphospatemia memerlukan
pengobatan
|
7. Manajemen
Elektrolit: Hipokalsemia
|
Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi akibat
tingkat kalsium yang dibawah kadar normal.
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor
kecenderungan tingkat kalsium serum (misal: kalsium terionisasi)
|
|
2
|
Monitor
tingkat kalsium secara seksama terhadap pasien yang menerima trnasfusi darah
dalam jumlah banyak
|
|
3
|
Monitor
ketidakseimbangan eletrolit berkaitan dengan dengan hipokalsemia (misal:
hiperphospatemia, hipomagnesemia, dan alkaliosis)
|
|
4
|
Menitor
panurunan tingkat calsium serum yang terionisasi (misal: hemodilusi, diare
kronik, pankreatitis, kardiopulmonal bypass, dan penyakit usus halus)
|
|
5
|
Monitor
kehilangan kalsium yang terus-menerus (misal: loop diuretic, disfungsi
tubular ginjal, dan kehilangan eksudat akibat infeksi dan luka bakar)
|
|
6
|
Monitor status cairan pasien yang meliputi intake dan out put
|
|
7
|
Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, dan tingkat Creatinin)
|
|
8
|
Pertahankan kepatenan akses IV
|
|
9
|
Berikan
garam kalsium yang diresepkan (misal:kalsium karbonat,kalsium klorida, dan kalsium glukonat).
|
|
10
|
Monitor
efek samping pemberian kalsium terionisasi melalui IV (misal kalsium klorida)
misalnya thrombophlebitis, kerusakan jaringa lunak, pemebkuan, terbentuknya
rhrombus
|
|
11
|
Hindari
pengobatan yang meurunkan kalsium serum terionisasi (misal: bikarbonat dan
sitrat darah)
|
|
12
|
Hindari
pemberian garam kalsium dengan bikarbonat untuk mencegah presipitasi
|
|
13
|
Anjurkan
untuk mengkonsumsi kalsium (misalnya
produksi harian: seafood, brokoli, kacang, bayam, suplemen)
|
|
14
|
Berikan
intake vit D yang adekuat (suplemen vitamin dan daging dari organ) untuk
mempermudah penyerapan kalsium oleh usus)
|
|
15
|
Monitor
manifestasi hipokalsemia terhadap neuromuskular (mial: tetani, kejang otot,
kram, menyeringai, seizure, kerusakan
refleks tendon, dan spasme otot)
|
|
16
|
Monitor
adanya spasme laringeal akut dan tetani yang membutuhkan managemen jalan
nafas
|
|
17
|
Monitor
eksaserbasi tetanik yang disebabkan oleh hiperventilasi atau tekanan terhadap
nervus eferen (misalnya dengan menyilagkan kedua kaki)
|
|
18
|
Moitor
manifestasi hipokalesemia terhadap susunan saraf pusat (misalnya gangguan
personality, kecemasan, sensitif, depresi, dan psikosis
|
|
19
|
Monitor
manifestasi hipokalsemia terhadapa kardivaskuler (misalnya : penurunan
kntraktilitas,penurunan Cadiak Output, hipotensi,pemanjangan segmen ST dan
pemanjanga interva gelombang QT)
|
|
20
|
Monitor
manifestasi hipokalsemia teradap sistem saluran pencernaan (misalnya mual,
untah, konstipasi, dan nyeri perut yang disebabkan oleh spasme otot
|
|
21
|
Monitor
manifestasi hiokalsemia terhadap
sistem integumen, (misalnya eksim, alopesia, hiperpigmentasi, Scaling)
|
|
22
|
Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan
|
|
23
|
Monitor adanya over corektion dan hiperkalsemia
|
|
24
|
Tunjukkan
kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan pengobatan hiokalsemia
|
8. Manajemen
Elektrolit: Hipokalemia
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan kmplikasi ang
disebabkan oleh tingka potasum seru yang lebih rendah dari angka normal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
spesimen untuk analisis ptasium di lab yang berhubungan dengan
ketidakseibangan elektrolit (misal:ABG, urin, dan tingkat serum)
|
|
2
|
Monit
nilai hasil lab yan berhubungan dengan hpokaleia (msalnya peningkatan gluosa,
alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, potasium urin,
hipochloremia, dan hipokalsemia)
|
|
3
|
Monitor
peruahan intraseluler yang menyebabkan penurunan tingkat potasium serum
(misalnya alkaliosis metabolik, diet khusunya karbohidrat, dan pemberian
insulin
|
|
4
|
Monitor
fungsi renal yang menyebakan penurunan tingkat potasium serum, misalnya
diuretik, diuresis, alkaliosis metabolik dan hilagnya potasium karena
nefritis
|
|
5
|
Monitor
sistem gastrointestinal yang menyebabkan penurunan tingkat potasiu serum
(misalnya diare, fistula, muntah, dan suction nasogastrik yang terus menerus)
|
|
6
|
Monitor
dilusional penyebab penurunan tingkat potasium serum (misalnya pembeian
larutan hipotonik, meningkatnya retensi air akibat sekunder dari ADH yang
tidak adekuat
|
|
7
|
Berikan
suplemen potasium yang diresepkan (peroral, lewat NGT, atau intravenus)
|
|
8
|
Pertimbangkan
secara tepat persiapan potasium ketika peberian suplemen potasium (misalnya
chlorida berhubungan dengan hipochloremia,glukonat, asetat, bicarbonat,
penurunan tingkat klorida dan penurnan potasium serum, gula bebas untuk
meningkatnya cairan ekstra seluler atau non sugar free terhadap
peningkatan Cairan intra seluler)
|
|
9
|
Monitor
fungsi ginjal, EKG dan tigkat potasium serum selama proses perantian potasium
|
|
10
|
Cegah dan
kurangi iritasi yang disebabkan oleh suplemen potasium (misalnya pemberian
suplemen potasium peroral atau lewat NGT selama atau setelah makan untu
meminimalisir iritasi gastrointestinal mengencerkan potasium IV secara
adekuat, berikan suplemen lewat IV secara pelan-pelan dan gunakan analgesik
topikal pada tempat penusukkan)
|
|
11
|
Berikan
diuretik potasium-sparing (misalnya spironolacetteonel/aldactonel atau
triamterene/dyrenium)
|
|
12
|
Monitor
terhadap keracunan digitalis, (misalnya laporkan jika tigkat serum di atas
normal, monitor frekwensi da irama denyut jantung sebelum pemberian obat dan
monitor efek samping obat )
|
|
13
|
Hindari
pemberian zat yang mengandung alkalin (misalnya sodium bikarbonat IV,dan
antasid peroral atau NGT)
|
|
14
|
Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem neurologis (misalnya
kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran, apati, letargi, bingung, depresi
dan mengantuk)
|
|
15
|
Montor
manifestasi ipokalemia terhadap jantung (misalnya hipotensi, gelombang T yang
meluas, gelombang U ektopik, takikardi, denyut nadi lemah)
|
|
16
|
Monitor
manifestasi hipokalemia terhadap ginjal misalnya urin yang asam, penurunan
osmolalitas urin, nokuturia, poli uri dan poli dipsi)
|
|
17
|
Monitor
manifestasi hipokalemia terhadap sistem gastrointestinal (misalnya
anoreksia,mual konstipasi,adanya kram perut, distensi dan paralitik illeus)
|
|
18
|
Monitor
manifestasi hipokalemia terhadap sistem pulmonal (misalnya hipoventilasi, dan
kelemahan otot respiratorik)
|
|
19
|
Posisikan pasien untuk mempermudah ventilasi
|
|
20
|
Monitor
tanda dan gejala adanya gagal pernapasan (misalnya Pa O2 rendah dan
peningkatan Pa CO2, dan kelelahan otot pernapasan)
|
|
21
|
Monitor kemungkinan terjadinya hipokalemia
|
|
22
|
Monitor diuresis yang berlebihan
|
|
23
|
Tunjukkan kepada keluarga dan pasien tindakan untuk menangani hipokalemia
|
|
24
|
Pertahanan kepatenan akses IV
|
|
25
|
Monitor
status cairan, meliputi intake dan out put
|
|
26
|
Berikan
makanan kaya potasium (misal: pengganti garam, buah-buahan yang dikeringkan,
pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran warna kuning, coklat, dan produk harian
lainnya)
|
9. Manajemen
Elektrolit: Hipomagnesemia
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan magneium dan pencegahan komplikasi yang
disebabkan oleh tingkat magnesium serum yang lebih rendah dari angka normal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
specimen untuk analisis tingkat magnesium di lab
|
|
2
|
Monitor kecenderungan kadar magnesium, jika ada
|
|
3
|
Monitor
ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipo magnesium (missal:
hipokalemia, hipokalsemia, alkasliosisi hipokloremik)
|
|
4
|
Monitor
adanya penurunan intake akibat malnutrisi atau hiperalimentation dalam jangka
waktu lama tanpa pemberian suplemen
|
|
5
|
Monitor
adanya penurunan tingkat magnesium akibat dari penurunan absorpsi magnesium
(missal: tindakan pembedahan:resksi usus besar, insufisiensi pancreas,
peningkatan diet mengandung kalsium)
|
|
6
|
Monitor
adanya peningkatan ekskresi magnesium (missal: diuretic, gangguan ginjal,
ekresi ginjal pasca transplantasi, hiperkalsemia, diare, fistula, suksion NG
jangka lama, luka bakar, hiperglikemi, hipertiroid, dan bypass jantung jangka lama.)
|
|
7
|
Berikan
suplemen magnesium 250 mg (12,5 meq) sampa 500 mg (25 meq) peroral 4 kali
dalam sehari, atau 4 – 10 g IV dalam 24 jam atau per policy, as appropriate
|
|
8
|
Monitor
efek samping dari penggantian magnesium lewat IV (kemerahan [flushing], berkeringat, gerah, dan
hipokalsemia)
|
|
9
|
Berikan
antasida yang mengandung magnesium (missal: Mylanta, Maalox, Di-Gel, atau
Susu Mgnesium Phillip’s) di kombinasikan dengan obat antidiare (untuk
mencegah kehilangan magnesium lebih lanjut)
|
|
10
|
Jaga
keberadaan kalsium glukonat selama penggantian magnesium terus berlangsung,
dalam hubungannya dengan tetani hipoklasemia atau apneu
|
|
11
|
Hindari
obat yang menyebabkan hilangnya magnesium (missal: fiurosemid/lasik, ethacrynic acid/Edecrin, manitol, gentamicyn,
tobramycin, carbenicillin, amphotericin B,
digoxin, dan cisplatin)
|
|
12
|
Berikan
makanan kaya magnesium (missal: bubuk cocoa, kacang, cereal, seafood, daging,
dan polong-polongan)
|
|
13
|
Monitor
manifestasi hipomagnesemia terhadap SSP (missal: kerusakan status mental,
insomnia, halusinasi visual atau auditori, agitasi, dan perubahan
kepribadian)
|
|
14
|
Monitor
manifestasi hipomagnesemia terhadap neuromuscular (missal: kejang otot,
paresthesia, refleks hiperaktif,
refleks babinski positif, dysphagia, nystagmus, seizure, dan tetani)
|
|
15
|
Monitor
manifestasi hipomagnesemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual, muntah,
anoreksia, diare, dan distensi abdominal)
|
|
16
|
Monitor
manifestasi hipomagnesemia terhadap jantung (missal: ectopy ; takikardi, ventrivular tachycardia; broad¸ flat, atau inverse gelombang T,
penurunan segmen ST, pemenjangan QT; intoksikasi digitalis; penurunan cardiac
ou put, hipotensi)
|
|
17
|
Monitor
terjadinya hipermagnesemia
|
|
18
|
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipermagnesemia
yang memerlukan penanganan
|
10. Manajemen
Elektrolit: Hiponatremia
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan sodium dan pnecegahan komplilkasi akibat
tingkat sodium dibawah nilai normal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
specimen untuk analisis tingkat sodium di lab (missal: sodium serum dan urin,
klorida serum dan urin, osmolalitas urin, dan BJ urin)
|
|
2
|
Monitor
ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hiponatremia (missal:
hipokalemia, asidosis merabolik, dan hipoglikemia)
|
|
3
|
Monitor kehilangan sodium lewat ginjal
|
|
4
|
Monitor
fungsi ginjal (missal: Bun, dan kadar Creatinin)
|
|
5
|
Monitor
intake dan out put
|
|
6
|
Ukur
kecenderung BB harian
|
|
7
|
Monitor
adanya insikasi cairan berlebih/retensi (missal: crackles, peninghkatan CVP
atau tekanan kapilari pulmonary, edema, distensi vena leher, dan ansietas)
|
|
8
|
Monitor
status hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
|
|
9
|
Berikan normal salin dan plasma
expander saat terjadi hipovolumia
|
|
10
|
Berikan
salin hipertonik (3%-5%) 3 ml/kg/jam atau per
policy untuk mengoreksi hiponatremia
|
|
11
|
Hindari
pemberian cairan hypotonic berlebih, khususnya jika terdapat SIADH
|
|
12
|
Berikan
diuretic hanya jiak ada indikasi (missal: thiazide, loop diuretic serupa
dengan furosemid, atau ethacrynic acid)
|
|
13
|
Ajari
kepada pasien tentang penggunaan terapi diuretic
|
|
14
|
Cegah koreksi berlebih hiponatremia (missal: Na serum diatas 125 mEq/L
dan hipokalemia)
|
|
15
|
Batasi
aktivitas pasien untuk menghemat tenaga
|
|
16
|
Pertahankan
pembatasan cairan
|
|
17
|
Monitor
manifestasi hiponatremia terhadap persayarafan dan atau neuromuscular
(missal: lethargi, peningkatan ICP, confusion, nyeri kepala, lelah, tremor,
kekhawatiran, kelemahan otot, dan hiperefleksia)
|
|
18
|
Tunjukan
pencegahan seizure
|
|
19
|
Monitor
manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (missal peningkatan TD,
kulit dingin dan lembab, dan hipo-hipervolumia)
|
|
20
|
Monitor
manifestasi hiponatrami terhadap saluran pencernaan (missal: anoreksia, mual,
muntah, abdominal krampm, dan diare)
|
|
21
|
Anjurkan konsumsi makanan/minuman tinggi sodium
|
|
22
|
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga
mengenai ukuran hiponatremia yang memerlukan penanganan
|
11. Manajemen
Elektrolit: Hipoposphatemia
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan phosphat dan pnecegahan komplilkasi akibat
tingkat phosphat dibawah nilai normal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Sediakan
specimen untuk analisis tingkat phosphat di lab (missal: ABG, urin, dan
tingkat serum)
|
|
2
|
Monitor
ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hipophosphatemia (missal: hipokalemia, hipomagnesemia,
alkaliosis respiratorik, asidosis metabolic, dan phosphate urin dan serum,
kalsium, dan tingkat magnesium)
|
|
3
|
Monitor
penurunan tingkat phosphate akibat penurunan intake atau absorbsi (missal:
kelaparan, hiperalimentasi tanpa phosphate, muntah, penyakit pancreas atau
usus kecil, diare, dan menelan antasida aluminium atau magnesium hidroksida)
|
|
4
|
Monitor
oeurunan kadar magnesium akibat dari kehilangan lewat ginjal (missal: hipokalemia, hipomagnesemia
keracunan logam berat, alcohol, hemodialisis dengan dialisat rendah
phosphate, diuretic thiazide, dan defesiensi vit D)
|
|
5
|
Monitor
penurunan kadar phosphate akibat dari pergeseran cairan intraseluler dan
ektraseluler (missal: pemberian glukosa, pemberian insulin, alkaliosis, dan
hiperalimentasi)
|
|
6
|
Berikan
suplemen phosphate yang diresepkan IV atau per oral.
|
|
7
|
Monitor
koreksi berlebihan terhadap hipophosphatemia (missal: hiperphosphatemia,
hipokalsemia, hipotensi, hiperkalemia, hipernatremia, dan tetani)
|
|
8
|
Monitor
fungai ginjal selama pemberian supleemen phosphate parental
|
|
9
|
Hindari
obat diuretic atau pengikat phosphate (missal: Amphojel, Phos-Lo Cookle, dan
Basaljet)
|
|
10
|
Anjurkan
untuk meningkatkan intake phosphate (missal: produk harian, whole-grain cereal, kacang, sayuran
atau buah-abuahn yang dikeringkan, daging organ)
|
|
11
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap neuromuscular (missal: kelemahan, lesu,
malaise, tremor, paresthesia, ataxia, peningkatan kreatinin phospokinase, EMG
abnormal, dan rhabdomyolysis)
|
|
12
|
Jaga kekuatan otot (missal: bentu dengan latihan ROM pasif)
|
|
13
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap SSP (missal: hilang ingatan, penurunan
lamanya konsentrasi, convulsi, koma, EEG abnormal, penurunan refleks,
kerusakan fungsi sensori, dan kelumpuhan syaraf cranial
|
|
14
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap system skeletal (missal: nyeri tulang,
fraktur, dan kekakuan sendi)
|
|
15
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap kardiovaskular (missal: penurunan
kontraktilitas, penurunan kardiak out put, gagal jantung, dan ectopy)
|
|
16
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap system pulmonary (missal: nafas dangkal
dan cepat, penurunan volume tidal, dan penurunan ventilasi
|
|
17
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual,
muntah, anoreksi, kerusakan fungsi hati, dan hipertensi portal)
|
|
18
|
Monitor
manifestasi hipophosphatemia terhadap hematology (missal: anemia, peningkatan
afinitas Hb terhadap O2 sehingga meningkatkan saturasi O2, peningkatan resiko
infeksi karena penurunan fungsi WBC dan trombositopenia dan hemoragi karena
disfungsi dari platelet )
|
|
19
|
Tunjukan
kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipophospatemia yang
memerlukan penanganan
|
12. Monitoring
Elektrolit
|
Definisi:. Pengumpulan dan analisa data pengaturan keseimbangan elektrolit pasien
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor
tingkat elektrolit serum
|
|
2
|
Monitor kadar albumin dan protein total serum
|
|
3
|
Monitor adanya hubungan dengan ketidakseimbangan asam-basa
|
|
4
|
Identifikasi
kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
|
|
5
|
Kenali dan
laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit
|
|
6
|
Monitor kehilangan cairan yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit
|
|
7
|
Monitor tanda Chvstek dan atau Trousseau
|
|
8
|
Monitor manifestasi ketidakseimbanan elektrolit (missal: kerrusakan
sensori dan kelemahan)
|
|
9
|
Monitor
keadekuatan ventilasi
|
|
10
|
Monitor kadar osmolalitas serum dan urin
|
|
11
|
Monitor perubahan gambaran EKG berhubuangan dengan kadar abnormal K, Ca,
dan Mg
|
|
12
|
Catat perubahan sensasi peripheral, seperti mati rasa, dan tremor
|
|
13
|
Catat
kekuatan otot
|
|
14
|
Monitor
adanya mual, mintah, dan diare
|
|
15
|
Identifikasi
pengobatan yang dapat merusak status elektrolit, missal suction saluran
pencernaan, diuretic, antihipertensi, dan calcium
chanel blockers
|
|
16
|
Monitor
penyakit medis yang mendasari terjadinnya ketidakseimbangan elektrolit.
|
|
17
|
Monitortanda
dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, Ketidakteraturan jantung (PVC),
interval QT memanjang, penurunan atau pendataran gelombang T, pwnurunan
segmen ST, keeradaan gelombang U,
paresthesia, penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas usus, pusing,
bingung, peningkatan sensitivitas terhadapdigitaslis, dan penurunan
pernafasan
|
|
18
|
Monitor
tanda dan gejala dari hiperkalemia: irirtabilitas, restlessness, cemas, mual,
muntah, kramm abdomen, kelemahan, flaccid
paralysis, rasa baal dan geli (circumorial
numbness and tingling), takikardia berkembang menjadi bradikardi,
fibrilasi /takikardi ventrikel, puncak gelombang T meningkat pendataran
gelombang P, broad sluured QRS complex,
dan heart block yang berkembang
menjadi asystol.
|
|
19
|
Monitor tanda dan gejala dari hiponatremia: disorientasi, kejang otot,
mual dan muntah, kram abdomen, nyeri kapela, seizure, lethargi dan menarik diri, dan koma
|
|
20
|
Monitor
tanda dabn gejala hipernatremia: haus berlebih, demam, membrane mukosa mulut
kering, penurunan mentation, dan seizure
|
|
21
|
Monitor
tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, kram otot,
penurunan kardiak out put, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan,
dan fraktur
|
|
22
|
Monitor tanda dan gejala dari hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, rasa
haus berlebih, anoreksi, lethargi. Kelemahan otot, pemendekan segmen QT,
pelebaran gelombang T, pelebaran kompleks QRS, dan pemanjangan interval P-R
|
|
23
|
Monitor
tanda dan gejala hipomagnesemia: depresi otot pernafasan, apathy, bingung, facial tics, spastisitas, disrithmia
jantung.
|
|
24
|
Monitor
tanda dan gejala hipermagnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan,
hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, depresi SSP, depresi pernafasan,
lethargi, koma, dan depresi
|
|
25
|
Monitor
tanda dan gejala hipoposphatemia: kecenderungan adanya perdarahan, kelemahan
otot., paresthesia, anemia hemolitik, depresi fungsi sel darah putih, mual,
muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang
|
|
26
|
Monitor
tanda dan gejala hiperphosphatemia: takikardi, mual, diare, kram abdominal,
kelemahan otot, flaccid paralysis,
dan peningkatan refleks
|
|
27
|
Monitor
tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas, tetani, exitability
muscular, respirasi melambat, dan hipotensi
|
|
28
|
Monitor tanda
dan gejala hiperkloremik : lemah,m lethargi, nafas dalam dan cepat, koma
|
|
29
|
Berikan
suplemen eloektroli yang diresepkan
|
|
30
|
Tunjukan
kepada pasien dan keluarga mengenai diet spesifik untuk klien
|
|
31
|
Berikan
diet yang cocok untuk kesembangan elektrolit pasienh (missal: makanan kaya
potassium atau rendah sodium)
|
|
32
|
Ajari pasien cara mencegah atau meminimalisisr ketidakseimbangan
elektrolit
|
|
33
|
Tunjukan
kepada pasien atau keluarga modifikasi diet spesifik
|
|
34
|
Konsul; dengan dokter, jika tanda dan gejala ketidakseimbanagn elektrolit
memburuk
|
13. Manajemen
Cairan/Elektrolit
|
Definisi:. Pengaturan dan pencegahan komplikasi gangguan kadar elektrolit dan
cairan
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor kadar abnormal elektrolit serum
|
|
2
|
Sediakan
specimen untuk memonitor gangguan kadar cairan atau elektrolit (missal: kadar
hematokrit, BUN, protein, sidium, dan potassium)
|
|
3
|
Monitor
kecenderungan BB harian
|
|
4
|
Batasi
konsumsi cairan dfalam keadaan dilusi hiponatremia dengan kadar vNa dibawah
130 mEq/L
|
|
5
|
Berikan
cairan secara tepat
|
|
6
|
Tingkatkan intek per oral (missal: memberikan cairan kesukaan pasien,
letakan ditempat yang dijangkau, sediakan seditan, dan sediakan air yangs
segar)
|
|
7
|
Berikan
pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
|
|
8
|
Berikan
serat sesuai dengan yang diresepkan untuk mengurangi kehilangan air dan
elektrolit lewaqt diare
|
|
9
|
Batasi
jumlah konsumsi es atau jumlah oral intake pada pasien dengan NGT yang
terhubung dengan suction
|
|
10
|
Irigasi NGT dengan normal salin
|
|
11
|
Berikan
air bebas dengan tube feeding
|
|
12
|
Set
ketepatan aliran IV
|
|
13
|
Monitor
hasil lab yang relevant dengan keseimbangan eektrolit (missal: hematokrit,
BUNH, albumin, total protein, osmolalitas serum, dan berat jenis urin)
|
|
14
|
Monitor
hasil lab yang relevant dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat
jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrity, dan peningkatan tingkat
osmolalitas urin)
|
|
15
|
Monitor
status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP
|
|
16
|
Jaga
keakuratan catatan intake dan out put.
|
|
17
|
Monitor tanda dan gejala retensi air
|
|
18
|
Tangani
pembatasan cairan dengan tepat
|
|
19
|
Monitor
tanda-tanda vital
|
|
20
|
Lakukan
koreksi terhadaop dehidrasi dengan tepat
|
|
21
|
Pertahankan larutan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran
yang konstan
|
|
22
|
Monitor
respon pasien terhadap terapi elektrolit
|
|
23
|
Berikan
diit yang tepat spesifik untuk kondisi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. (missal: rendah sodium, restriksi
cairan, dan tidak ada penambahan garam)
|
|
24
|
Monitor
efek samping dari pemberian suplemen elektrolit (missal: iritasi
gastrointestinal)
|
|
25
|
Kaji
membrane rongga mulut, sclera, dan kuit pasien terhadap idikasi kerusakan keseimbangan cairan dan
elektrolit (missal: kering, sianosis, dan jounbdis)
|
|
26
|
Konsulkan
dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
meningkat atau memburuk
|
|
27
|
Berikan suplemen eeletrolit yang diresepkan dengan tepat
|
|
28
|
Berikan pengikat elektrolit yang diresepkan
|
|
29
|
Lakukan
penanganan terhadap hilangnya elektrolit secara berlebihan( misalnya dengan
mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretic, atau memberikan antipiretik)
|
|
30
|
Lakukan
penanganan untuk mengistirahatkan usus (missal: membatsi makanan atau cairan
dan mengurangi intake produk susu)
|
|
31
|
Ikuti quick-acting glukosa dengan long acting carbohydrates dan protein
untuk manajemen hipoglikemia akut.
|
|
32
|
Siapkan
pasien untuk mendapatkan dialysis (missal: Bantu dengan menempatkan kateter
untuk dialysis
|
|
33
|
Monitor
adanya kehilangan cairan (missal: perdarahan, muntah, diare, perspiration,
dan takipneu)
|
|
34
|
Tingkatkan
gambaran diri positif dan konsep diri pasien, jika terdapat eksporesi yang
berhubungan dengan retensi cairan berlebih
|
14. Manajemen
Cairan
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar
cairan yang abnormal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor kecenderungan BB harian
|
|
2
|
Hitung BB
popok/diapers
|
|
3
|
Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
|
|
4
|
Masukan
kateter urin jika diperlukan
|
|
5
|
Monitor
status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat,
tekanann darah orthostatic)
|
|
6
|
Monitor
hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat
jenis, peningkatan BUN, pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas
urin)
|
|
7
|
Monitor
status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
|
|
8
|
Monitor
tanda-tanda vital
|
|
9
|
Monitor
adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan
kapiler pulmonary, edema, distensi vena leher, dan asciets)
|
|
10
|
Monitor
perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
|
|
11
|
Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
|
|
12
|
Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
|
|
13
|
Berikan
terapi IV dalam temperature ruangan
|
|
14
|
Tingkatkan
intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara
waktu makan, dan merubah air es secara rutin)
|
|
15
|
Tunjukan
kepada pasien on nothing by mouth (NPO)
status, as appropriate
|
|
16
|
Berikan
pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
|
|
17
|
Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
|
|
18
|
Anjurkan
kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada
pasien
|
|
19
|
Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
|
|
20
|
Batasi
intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum dibawah 130 mEq/L
|
|
21
|
Monitor
respon pasien terhadap terapi elektrolit
|
|
22
|
Konsulkan
dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
meningkat atau memburuk
|
|
23
|
Menata
keberadaan produk darah untuk tranfusi
|
|
24
|
Siapkan
pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan
menyiapkan pemasangan infuse)
|
|
25
|
Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)
|
15. Monitoring
Cairan
|
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar
cairan yang abnormal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
|
|
2
|
Tentukan
kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi,
terapi diuresik, pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi
liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi, ko0ndisi post operatif,
polyuri, muntah, dan diare)
|
|
3
|
Monitor BB
|
|
4
|
Monitor
intake dan out put
|
|
5
|
Monitor nilai elektrolit serum dan urin
|
|
6
|
Monitor serum albumin dan kadar protein total
|
|
7
|
Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
|
|
8
|
Monitor
TD, denyut jantung, dan status respiratory
|
|
9
|
Monitor TD
orthostatic dan perubahan irama jantung
|
|
10
|
Monitor
parameter hempdinamik invasive
|
|
11
|
Jaga
keakuratan pencatatan intake dan out put.
|
|
12
|
Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
|
|
13
|
Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
|
|
14
|
Monitor
distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan
BB
|
|
15
|
Monitor
tempat masuknya alat pada vena
|
|
16
|
Monitor tanda dan gejala ascietes
|
|
17
|
Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
|
|
18
|
Berikan
cairan sesuai kebutuhan
|
|
19
|
Batasi dan alokasikan intake cairan
|
|
20
|
Petahankan kecepatan aliran cairan IV
|
|
21
|
Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
|
|
22
|
Lakukan
dialysis, secara tepat
|
16. Pemasangan Intravena (IV)
|
Definisi:. Pemasukan jarum kedalam vena perifer dengan tujuan untuk memberikan
cairan, darah, dan pengobatan
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Cek ulang perintah terapi IV
|
|
2
|
Tunjukan
pasien menganai prosedur
|
|
3
|
Pertahankan
denagn ketat teknik aseptic
|
|
4
|
Identifikasi
pasien apakah elergi terhadap beberapa obat, iodine, atau plester
|
|
5
|
Identifikasi
apakah pasien memiliki masalah pembekuan, atau sedang mengkonsumsi obat yang
memiliki efek pembekuan
|
|
6
|
Minta pasien untuk mempertahankan posisi saat melakukan penusukan
|
|
7
|
Berikan
dukungan emosional
|
|
8
|
Minta
orang tua untuk memegang dan membuat nyaman anaknya
|
|
9
|
Pilih vena
yang cocok untuk tempat memasukan jarum
|
|
10
|
Mulai IV
pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula atau shunt
arteriovenosa
|
|
11
|
Pilih
jenis jarum yang cocok, berdasarkan tujuan dan lamanya penggunaan
|
|
12
|
Pilih
jarum 18-gauge jika memungkinkan, untuk pemberian darah pada orang dewasa
|
|
13
|
Pasang
tourniquite 3-4 cm daiatasnya untuk mengantisipasi tempat penususjan
|
|
14
|
Tunjukan kepada pasien untuk mempertahankan posisi lebih rendah dari
jantung
|
|
15
|
Masase
lengan pasien dari proksimal ke arah distal
|
|
16
|
Terangi
daerh penusukan setelah tourniquite terpasang
|
|
17
|
Bersihkan
area dengan larutan yang tepat berdasarkan protocol setepat
|
|
18
|
Berikan
lidokain 1% pada daerah insersi
|
|
19
|
Tusukan
jarum sesuai dengan petunjuk pabrik
|
|
20
|
Tentukkan
penempatan yang tepat dengan mengobservasi darah dalam flash chamber atau tubing.
|
|
21
|
Ambil
tourniquet sesegera mungkin
|
|
22
|
Tempatkan kembali jarum secara aman pada tempatnya
|
|
23
|
Hubungkan jarum dengan tabung atau heplock
|
|
24
|
Pasang dressing transparent kecil diatas tempat insersi jarum
|
|
25
|
Beri label pada tempat dressing
|
|
26
|
Pasang arm board, berhati-hati untuk tidak
mengganggu sirkulasi
|
|
27
|
Pertahankan
universal prekaution
|
.
17. Therapi Intravena (IV)
|
Definisi:. Pemberian dan pengawasan cairan dan obat lewat IV
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Verifikasi kebenaran perintah pemberian terapi IV
|
|
2
|
Tunjukan
kepada pasien mengenai prosedur pemberian IV
|
|
3
|
Pertahankan dengan ketat teknik aseptic
|
|
4
|
Kaji jenis
larutan, jumlah, tanggal kadaluarsa, sifat larutan, dan kemungkinan adanya
kerusakan pada wadahnya
|
|
5
|
Pilih dan siapkan impus pump sesuai dengan kebutuhan
|
|
6
|
Spike
wadah dengan tabung yang cocok
|
|
7
|
Berikan larutan IV dalam suhu ruangan
|
|
8
|
Identifikasi
apakah pasien menggunakan obat yang merupakan kontrindikasi dari obat lewat
IV tersebut.
|
|
9
|
Berikan
obat IV, sesuai dengan program, kemudian awasi hasilnya
|
|
10
|
Awasi kecepatan aliran dan lokasi pemasangan IV selama infusion (penginfusan)
|
|
11
|
Awasi
kemungkinan kelebihan pemberian larutan dan rekasi secara fisik
|
|
12
|
Awasi
kepatenan IV sebelum pemberian obat IV
|
|
13
|
Gantu kanul IV, peralatan, infusate,
setiap 48 jam, sesuai dengan protocol setempat
|
|
14
|
Pertahankan
occlusive dressing
|
|
15
|
Lakukan pengecekan tempat penusukan IV on a regular basis (secara teratur ?)
|
|
16
|
Lakukan
perawatan tempat insersi IV sesuai dengan protocol setempat
|
|
17
|
Monitor
TTV
|
|
18
|
Batasi
pemberian potassium sampai dengan 20 mEq per jam atau 200 mEq per 24 jam
|
|
19
|
Flush intravenous line between
administration of incompatible solutions (berikan IV line diantara
pemberian larutan yang kontraindikasi)
|
|
20
|
Catat
masukan dan haluaran
|
|
21
|
Awasi
tanda dan gejala yang berhubungan dengan phlebitis dan infeksi local
|
|
22
|
Pertahankan
universal precaution.
|
18. Pencegahan
Shok
|
Definisi:. Pendeteksian dan penanganan pasien dengan resiko terkena shock
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor status sirkulasi: Tekanan darah, suhu kulit, suara jantung,
kecepatan dan irama jantung, keberadaan dan kualitas nadi perifer, dan capillari
refill
|
|
2
|
Monitor tanda-tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan
|
|
3
|
Monitor adanya perasaan khawatir, kecemasan meningkat, dan perubahan
status mental.
|
|
4
|
Monitor suhu dan status peernafasan
|
|
5
|
Monitor input dan out put
|
|
6
|
Monitor nilai lab, khususnya tingkat Hgb dan Hct, clotting profile,
ABG dan nilai elektrolit, kultur, dan keadaan kimiawi
|
|
7
|
Monitor parameter hemodinamik invasif, secara tepat.
|
|
8
|
Catat keberadaan luka, peteki, dan kondisi membran mukosa
|
|
9
|
Catat warna, jumlah dan frekuensi feses, muntahan, dan drainasi nasogastric
|
|
10
|
Lakukan test urin berkaitan dengan keberadaan darah, glukosa, dan protein
|
|
11
|
Monitor nyeri dan girth abdomen
|
|
12
|
Monitor tanda dan gejala ascites
|
|
13
|
Monitor respon kompensasi awal terhadap kehilangan cairan: peingkatan
denyut jantung, penurunan TD, hipotensi orthostatik, penurunan urin out put,
penyempitan tekanan nadi, penurunan kappilari refill, rasa khawatir, kulit
dingin dan pucat, dan diaphoresis
|
|
14
|
Monitor tanda-tanda awal sok kardiogenik: penurunan kardiak out put dan
urin out put, peningkatan SVR dan PCWP, suara paru krakles, suara jantung S3
dan S4, dan takkikardi
|
|
15
|
Monitor tanda-tanda awal dari septik shok: kulit hangat, flush,
dan kering; peningkatan suhu dan kardiak out put; dan penurunan SVR dan PAP
|
|
16
|
Monitor tanda-tanda awal dari reaksi elergi: wheezing, suara
parau, chest thightness, dispneau, itching, hive and wheals, angioedema,
gangguan saluran pencernaan, cemas, dan restlesness
|
|
17
|
Monitor kemungkinan penyebab hilangnya cairan: chest tube, luka,
drainase nasogastrik, diare, muntah, peningkatan girth abdominal dan chest
|
|
18
|
Letakan
pasien dalam posisi supine dengan kaki diatas untuk menurunkan pre load
|
|
19
|
Tangani dan pertahankan kepatenan jalan nafas
|
|
20
|
Berikan agen antiarithmia
|
|
21
|
Berikan cairan IV ketika memonitor tekanan pengisian jantung, kardiak out
put, dan urin out put
|
|
22
|
Berikan cairan IV dan peroral
|
|
23
|
Berikan PRC atau plasma segar beku
|
|
24
|
Berikan diuretik dengan tepat
|
|
25
|
Lakukan pemberian antimikrobial dan monitor secara seksama efektifitasnya
|
|
26
|
Masukan dan pertahankan luas kaliber dari tempat penusukan IV
|
|
27
|
Berikan oksigen dan ventilasi mekanik
|
|
28
|
Berikan agen antiinflamatorik dan atau bronkodilator
|
|
29
|
Berikan efineprin lewat subkutan, IV, atau endotrakeal
|
|
30
|
Ajari klien untuk menghindari alergen yang telah dikenal dan bagaimana
menggunakan peralatan anapilaksis
|
|
31
|
Lakukan tes kulit untuk menentukan agen penyebab anapilaksis/reaksi
elergi
|
|
32
|
Nasihati pasien mengenai resiko reaksi elergik yang mungkin memburuk
untuk yang menjalani terapi
desensization
|
|
33
|
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga faktorr presifitasi (pemicu)
shok
|
|
34
|
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai tanda dan gejala yang
mendahului shok
|
|
35
|
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga manganai langkah-langkah yang
harus diambil ketika terjadai tanda-tanda awal dari shok
|
.
19. Pengaturan
suhu
|
Definisi:. Pencapaian atau pertahanan suhu tubuh dalam rentang normal
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor temperatur minimal 2 jam sekali, dengan tepat
|
|
2
|
Monitor
suhu bayi baru lahir sampai mengalami kesetabilan
|
|
3
|
Institute
a continues core temperature monitoring device, as appropriate
|
|
4
|
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, dengan tepat.
|
|
5
|
Monitor
warna dan temperatur kulit.
|
|
6
|
Monitor
dan laporkan jika terdapat tanda atau gejala baik hiperthermia maupun hypothermia
|
|
7
|
Tingkatkan
keadekuatan intake cairan dan nutrisi.
|
|
8
|
Bungkus
janin segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
|
|
9
|
Pertahankan kehangatan suhu tubuh janin baru lahir (newborn)
|
|
10
|
Gunakan stockinet
cap untuk mencegah hilangnya panas pada janin baru lahir
|
|
11
|
Ajari
klien bagaimana mencegah kehilangan penas tubuh berlebihan atau heat
stroke (panas berlebih)
|
|
12
|
Tempatkan
janin baru lahir dalam tempat terisolir atau penghangat, jika dibutuhkan
|
|
13
|
Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari
suhu dingin berlebih
|
|
14
|
Ajari
klien, terutama usila, menganai tindakan untuk mencegah hipothermi akibat
paparan udara dingin berlebih
|
|
15
|
Ajarkan indikasi
panas berlebih dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
|
|
16
|
Ajarkan
indikasi dari hipotermi dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
|
|
17
|
Gunakan
matras penghangat atau selimut penghangat untuk menangani gangguan temperatur
tubuh
|
|
18
|
Atur suhu ruangan sesuai dengan kkebutuhan pasien
|
|
19
|
Berikan
obat yang cocok untuk mencegah atau mengkontrol rasa dingin (menggigil)
|
|
20
|
Gunakan
matras dingin, dan bath tapid untuk mengontrol suhu tubuh
|
20. Pengawasan
Tanda-tanda Vital
|
Definisi:. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardiovaskular, pernafasan, dan
suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi
|
|
|
No
|
Aktivitas
|
|
1
|
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat
|
|
2
|
Catat kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah
|
|
3
|
Monitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk, atau
berdiri, dengan tepat
|
|
4
|
Auskultasi tekanan darah diantara kedua lengan kemudian bandingkan
|
|
5
|
Monitor
tekanan darah, nadi, pernafasan, sebelum, selama dan sesudah aktivitas
|
|
6
|
Initiate (mulai) dan maintain (pertahankan) continous temperature
monitoring device
|
|
7
|
Manitor dan laporkan tanda dan gejala hipothermi dan hiperthermi
|
|
8
|
Monitor keberadaan dan kualitas denyut nadi
|
|
9
|
Lakukan pengukuran denyut nadi pada daerah apical dan radial secara
simultan kemudian catat perbedaannya.
|
|
10
|
Monitor
adanya nadi paradoksus
|
|
11
|
Monitor adanya nadi alternant (perubahan)
|
|
12
|
Monitor adanya perluasan atau penyempitan tekanan nadi
|
|
13
|
Monitor
irama dan kecepatan denyut jantung
|
|
14
|
Monitor
suara jantung
|
|
15
|
Monitor
kecepatan dan irama pernafasan (misal: kecepatan dan kesimetrisan)
|
|
16
|
Monitor
suara paru-paru
|
|
17
|
Monitor
nadi oximetry
|
|
18
|
Monitor
adanya keabnormalan pola pernafasan (misal: Cheyne-Stokes, Kusmaul, Biot,
Apneutik, dan nafas panjang berlebih)
|
|
19
|
Monitor warna, suhu, dan kelembaban
kulit
|
|
20
|
Monitor adanya sianosis sentral maupun perifer.
|
|
22
|
Monitor adanya bentuk Clubbing pada bantalan kuku
|
|
23
|
Monitor
adanya Clubbing Triad (misal, pelebaran tekanan darah, bradikardi, dan
peningkatan sistolik tekanan darah)
|
|
24
|
Identifikasi
kemungkinan penyebab peribahan tanda-tanda vital
|
|
25
|
Cek secara
periodic akurasi peralatan yang digunakan untuk mengumpulkan data pasien
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar