Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN APLIKASI NANDA NIC NOC


          

Definisi
Meningkatnya retensi cairan isotonik.

Karakteristik  Pasti
§  BB meningkat dalam jangka waktu yang singkat
§  Intake melebihi out put
§  Perubahan TD, perubahan tekanan arteri pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral.
§  Edema, bisa meningkat menjadi anasarka
§  Distensi vena jugularis
§  Perubahan pola nafas, dyspneu atau nafas pendek, orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau crackles), bendungan pulmonal, efusi pleura
§  Prenurunan hemoglobin dan hemotokrit, gangguan elektrolit, perubahan berat jenis.
§  Suara jantung S 3
§  Refleks hepatoselular positif
§  Oligouri, azotemia
§  Perubahan, status mental, kelelahan, kecemasan

Faktor Yang Berhubungan
§  Gangguan mekanisme regulasi
§  Intake cairan berlebih
§  Intake sodium berlebih

NOC
(Nursing Outcomes Classification)


1.       Keseimbangan Elektrolit/Asam Basa
Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Cairan dan Elektrolit
Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: Keseimbangan elektrolit antara yang terdapat diruang inraseluler dengan yang ada di ruang ekstra seluler


No

Indikator
Extremely compromised

1
Subtantialy
Compromi
sed

2
Moderat
ely compromised
3
Mildly compromised

4
Not compromised

5
1
Frekuensi denyut jantung DRH*)





2
Irama denyut jantung DRH*)





3
Frekuensi pernafasan DRH*)





4
Sodium serum  DBN*)





5
Cl serum DBN*)





6
Ca serum DBN*)





7
Mg serum DBN*)





8
Creatinin serum DBN*)





9
Bikarbonat serum DBN*)





10
BUN DBN*)





11
pH urin DBN*)





12
Kewaspadaan





13
ketegangan otot





14
Irritabilitas neuromuskular





15
Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas





*)  : DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal


2.       Keseimbangan Cairan
Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Cairan dan Elektrolit
Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: Merupakan keseimbangan  antara cairan intraseluler dengan cairan ekstraseluler tubuh


No

Indikator
Extremely compromised

1
Subtantialy
Compromi
sed

2
Moderat
ely compromised
3
Mildly compromised

4
Not compromised

5
1
Tekanan Darah DRH*)





2
Tekanan arteri utama DRH*)





3
Tekanan vena sentral DRH*)





4
Tidak terdapat hipotensi orthostatik





5
Keseimbangan intake dan output selama 24 jam





6
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan





7
Berat Badan stabil





8
Tidakterdapat ascites





9
Tidak terjadi distensi vena leher





10
Tidak terdapat edema perifer





11
Tidak terdapat sunkey eye





12
Tidak terdapat kebingungan





13
Tidak terdapat rasa haus abnormal





14
Hidrasi kulit





15
Kelembaban membran mukosa





16
Elektrolit DBN*)





17
Hematokrit DBN*)





18
Berat jenis urin DBN*)





*)  : DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal

3.       Hidrasi
Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Cairan dan Elektrolit
Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: Jumlah air di dalam ruangan intraseluler dan ektraseluler didalam tubuh


No

Indikator
Extremely compromised

1
Subtantialy
Compromi
sed

2
Moderat
ely compromised
3
Mildly compromised

4
Not compromised

5
1
Hidrasi kulit





2
Kelembaban membran mukosa





3
Tidak terdapat edema pada membran mukosa





4
Tidakterdapat ascites





5
Tidak terdapat rasa haus abnormal





6
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan





7
Tidakterdapat nafas pendek





8
Tidak terdapat sunken eyes





9
Tidak ada demam





10
Kemampuan perspiration





11
Urin out put DRH*)





12
Tekanan darah DRH*)





13
Hematokrit DBN*)





*)  : DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal



NIC
(Nursing Intervention Classification)


1. Manajemen Elektrolit
Definisi: Peningkatan keseimbangan elektroli dan pencegahan komplikasi dari tingkat elektrolit yang tidak normal/tidak diinginkan.
No
Aktivitas
1
Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
2
Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3
Pertahankan kepatenan akses IV
4
Berikan cairan, sesuaidengan kebutuhan
5
Pertahankan pencatatav intake-output cairan secara akurat
6
Pertahankan kandungan elektrolit larutan IV dengan laju aliran yang konstan, secara tepat (sesuai dengan program)
7
Berikan suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep, jika diperlukan.
8
Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian electrolyt-sparing medication (misal: spiranolacton) secara tepat.
9
Berikan zat pengikat elektrolit ( misal Kayexalate) sesuai dengan yannbg diresepkan.
10
Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis tingkat elektrolit di laboratorium (missal: AGB,urin, dan cairan setingkat serum)
11
Monitor adanya pengeluaran cairan yang mengandung banyak elektrolit (missal: nasogastrik suction, drainase fleostomi, diare, drainase luka, dan diaphoresis.)
12
Lakukan tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan elektrolit yang berlebih. (mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretik, pemberian antipiretik) secara tepat
13
Lakukan irigasi NGT  dengan normal salin
14
Minimalisir jumlah kepingan es atau intake peroral yang dikonsumsi pasien dengan NGT yang terhubung dengan suction
15
Berikan diit yang tepat bagi pasien dengan ketidakseimbangan elektrolit (misal: tinggi potasium, rendah sodium,  dan makanan rendah karbohidrat)
16
Tunjukan kepada pasien dan keluarga tentang modifikasi  diit spesifik, secara tepat
17
Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan gangguan neurologis atau neuromuskular sebagai manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
18
Tingkatkan orientasi
19
Ajari keluarga mengenai jenis, penyebab dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
20
Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau memburuk.
21
Monitor respon pasien untuk menentukan therapi elektrolit
22
Monitor efek samping pemebrian suplemen elektrolit (misal: iritasi gastrointestinal)
23
Monitor secara ketat tingkat potassium serum pasien yang mendapatkan obat digitasli dan diuretic
24
Tempatkan monitor jantung, secara tepat
25
Tangani aritmia jantung, sesuai dengan kewenangan
26
Siapkan pasien untuk dialisis (misal: membantu menempatkan kateter untuk dialisis)

2. Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi dari tingkat kalsium yang melebihi batas normal.
No
Aktivitas
1
Monitor intake dan output
2
Monitor fungsi ginjal (misal: BUN dan Tingkat Creatinin), dengan tepat
3
Monitor adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang trapeutik; monitor frekuensi dan irama denyut   jantung sebelum memberikannya, dan monitor efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat.
4
Monitor kecenderungan tingkat kalsium (misal: kalsium terionisasi) jika ada
5
Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hiperkalsemia (misal: hipo atau hiperpospathemia, hiperkloremik  asidosis, dan hipokalemia karena diuresis) secara tepat
6
Berikan obat yang telah diresepkan untuk mengurangi serum yang terionisasi kalsium (misal: phospat, sodium bikarbonat, dan glukokortikoid), dengan tepat
7
Berikan obat yang telah diresepkan untuk meningkatkan ekresi kalsium oleh ginjal (misal: Hidrasi dengan caiiran IV normal salin, atau setengah normal salin dan diuretik) dengan tepat
8
Monitor cairan berlebih yang disebabkan terapi hidrasi(misal: BB harian; urin out put; distensi vena jugularis, suara paru-paru,dan tekanan atrium kanan) dengan tepat
9
Hindari pemberian vitamin D (misal: Calcifediol atau Ergocalciferol) yang memfasilitasi penyerapan kalsium oleh saluran pencernaan)
10
Anjurkan untuk mengurangi intake kaslium (misal:produk harian, sea food, kacang, brokoli,  bayam, dan suplemen kalsium)
11
Hindari obat-obatan yang mencegah ekresi kalsium oleh ginjal (misal: lithium karbonat dan diuretic thiazid) dengan tepat
12
Monitor adanya pembentukan batu ginjal (misal: nyeri intermiten, mual, muntah, dan hematuria)  akibat dsari akumulasi kalsium
13
Anjurkan untuk mengkonsumsi diet yang kaya dengan buah-buahan (misal: buah beri, prem, pudding) untuk meningkatkan aktivitas urin dan mengurangi resiko pembentukan batu ginjal
14
Monitor CNS sebagai manifestasi hiperkalsemia (misal: lethargi, depresi, hilang ingatan, sakit kepala, confusion, koma, perubahan kepribadian)
15
Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap neuromuscular (misal: kelemahan, tidak enak badan, paresthesia, nyeri otot, hypotonia, penurunan refleks tendon, dan koordinasi yang buruk)
16
Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap saluran pencernaan (misal: anoreksia, mujal, muntah, nyeri perut dan konstipasi)
17
Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap kardiovaskular (misal: pendeknya segmen ST dan interval QT, pemnajngan interval PR, bentuk gelombang T tajam, sinus bradikardi, heart block, hipertensi, dan cardiac arrest)
18
Mionitor penyebab kenaikan tingkat kalsium (misal: indikasi dehidrasi yang parah dan gagal ginjal)
19
Monitor  pasien terhadap resiko peningkatan kalsium yang disebabkan oleh resorbsi tulang (misal: cidera spinal cord, tumor padat, transplantasi ginjal )
20
Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin, dengan tepat
21
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorpsi kalsium oleh tulang
22
Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran yang memerlukan pengobatan hiperkalsemia
23
Tunjukan kepada pasien/keluarga dalam pengobatan untuk menghindari hipercalsemia (misal:antasida)
24
Monitor adanya hipokalsemia sebagai hasil dari pengobatan hiperkalsemia yang berlebihan
25
Monitor kemungkinan kembalinya hiperkalsemia 1 sampai 3 hari setelah penghentian pengobatan
26
Kirimkan specimen untuk analisis kalsium di laboratorum  yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal: ABG, urine, dan tingkat serum)


3. Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat potasium yang melebihi kadar normal.
No
Aktivitas
1
Kirimkan specimen untuk analisis kalsium di laboratorum  yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal: ABG, urine, dan tingkat serum)
2
Monitor penyebab peningkatan potasium serum (misal: gagalginjal, intake berlebih, dan asidosis)
3
Berikan pengikat elektrolit dan pengekskresi (misal: Kayexalate) sesuai dengan yang diresepkan
4
Monitor nilai Lab terhadap perubahan oksigenasi ata keseimbangan asam basa,dengan cermat
5
Berikan obat yang diresepkan untuk mengganti potasium ke dalam sel (misal: 50% dextrose dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)
6
Masukan kateter rectal untuk memberikan pengganti kation atau zat pengikatnya (misal:Kayexalate per rectum)
7
Hindari pemberian obat yang merupakan sparing potasium (misal:spironolakton/aclactione, triamterene/Dyrenium) secara tepat
8
Pertahankan pembatasan potasium
9
Monitor tanda dan gejala dari ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (misal: pucat, sianosis, keterlambatan kapillari refill)
10
Pertahankan kepatenan akses IV
11
Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, kadar Kreatinin) dengan cermat
12
Berikan diuretik yang diresepkan, secara tepat
13
Monitor status cairan, meliputi intake dan output, dengan tepat
14
Masukan kateter urin jika diperlukan
15
Monitor kelebihan volume cairan sebagai manifestasi dari gagal ginjal.
16
Berikan makanan yang rendah potasium (misal: buah-buahan, daging sapi, gelatin,dan buah zaitun)
17
Tunjukan kepada pasien untuk menggunakan pengganti garan secara tepat
18
Monitor adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang trapeutik; monitor frekuensi dan irama denyut   jantung sebelum memberikannya, dan monitor efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat
19
Monitor intake potasium yang tidak terdeteksi (msial: penisilin G potasium atau dari diet)
20
Monitor efek dari terapi diuretik (misal: peningkatan out put urin; penurunan CVP/PCWP, dan penurunan bunyi tamabahan pada pernafasan)
21
Monitor tingkat potasium pasca pemberian diuretik
22
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
23
Monitor respon hemodinamik akibat daialisi dengan tepat
24
Monitor infus dan pengembalian volume pada peritonial dialisis
25
Monitor manifestasi neuromuskular dari hiperkalemia (misal: kelemahan otot, penurunan rangsang, hiporefleksia, dan paresthesia)
26
Monitor manifestasi hiperkalemia terhadap jantung (misal: penurunan cardiac out put, heart block, peningkatan puncak gelombang T
27
Tunjukan kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
28
Monitor kemungkinan hipokalemia (misal: diuresis berlebih, penggunaan pengganti kation yang berlebih, dan pasca dialisa)
29
Monitor hipekalemia yang berkaitan dengan reaksi darah, jika ada
30
Mintakan transfusi fresht blood, jika pasien menerima transfusi  bermacam darah.
31
Awasi kemungkinan terjadinya cardiac arrest
32
Antisipasi penggunaan pacemaker (misal:mengecek  seting pacemaker ) jika ada indikasi
33
Ajarkan kepada pasien mengenai rasionalisasi penggunaan diuretik



4. Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan magnesium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat magnesium yang melebihi kadar normal.
No
Aktivitas
1
Kirimkan spesimen ke Lab untuk menganalisa nilai magnesium
2
Monitor kecenderungan tingkat magnesium, jika ada
3
Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipermagnesemia (misal: penngkatan BUN dan tingkat Creatinin), secara tepat
4
Monitor kemungkinan penyebab dari kenaikan tingkat magnesium (misal:gagal ginjal, hiperalimenation, sering mendapatkan enema magnesium sulfat)
5
Monitor manifestasi hipermagnesemia terhdap kardiovaskular (misal: hipotension, flushing, bradikardi, depresi pernafasan, apneu, dan heart block)
6
Posisikan pasien yang dapat memfasilitasi  ventilasi
7
Berikan kalsuim klorida sesuai resep (larutan 10%) IV untuk melawan efek neuromuskular dari hipermagnesemia.
8
Monitor manifestasi hipermagnesemia terhadap SSP (misal: mengantuk, letargi dan koma)
9
Monitor manifestasi hipermagnesemia terhadap neuromuskular (misal: kelemahan  karena hilangnya reflek tendon, paralisis otot, flacid otot)
10
Berikan obat antikolinergik yang telah diresepkan (misal: neostigmin atau penylentetrazol) untuk memicu transmisi neuromuskular
11
Pertahanan bed rest dan batasi aktivitas
12
Gunakan alternative antasid tinggi-rendah magnesium (misal: maalox dan alternagel) dengan tepat.
13
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
14
Tunjukan kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
15
Lakukan pemariksaan efek hipermagnesemia terhadap gasrtointestinal

5. Manajemen Elektrolit: Hipernatremia
Definisi: Peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat sodium yang melebihi kadar norma.
No
Aktivitas
1
Sediakan spesimen untuk analisis tingkat sodium (misalnya: sodium serum dan urin, klorida serum dan urin, osmoalitas dan berat jenis urin)
2
Monitor adanya indikasi dehidrasi (misal: penurunan keringat, penurunan urin, penurunan turgor, keringnya membran mukosa)
3
Monitor adanya hilangnya cairan yang tidak terdeteksi. (diaphoresis, dan infeksi respirathori)
4
Monitor vital sign, dengan tepat
5
Monitor kecenderungan BB harian
6
Sediakan ukuran kenyamanan untuk mencegah rasa haus
7
Monitor efek samping dari overcorrection hipernatremia (misal: edema serebral dan seizures)
8
Pertahankan kepatenan akses IV
9
Monitor fungsi ginjal (misal:BUN dan tingkat Creatinin)
10
Monitor intake dan out put
11
Berikan diuresis sesuai dengan resep dalam hubungannya dengan ciran hipertonik  untuk hipernatremia yang berhubungan hipovolumia
12
Monitor ststus hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada.
13
Lakukan oral hygiene dengan sering
14
Tingkatkan integritas kulit (misal: monitor area yang beresiko mengalami kerusakan, mencegah gesekan, dan meningkatkan keadekuatan nutrisi)
15
Berikan normal salin dan plasma expander saat terjadi hipernatremi yang berhubungan dengan hipovolumia
16
Berikan cairan isotonik (0,9%) salin, hypotonik (0,45%) salin, hypotonik (5%) dextrosa, ateu diuretik yang tepat, berdsarkan status cairan dan osmolalitas urin
17
Berikan agen antidiuretik yanng diresepkan (misal: desmopresin/DDAVP atau vasopresin/pitresin) pada insipidus diabetika
18
Hindari pemberian obat dengan kandungan sodium tingi (misal: kayexalate, sodium bikarbonat, dan hypertonik salin)
19
Pertahankan pembatasan sodium
20
Tunjukan kepada pasien mengenai pengganti garam yang tepat
21
Monitor nilai Lab yang berhubungan hipernatremia (misal: hiperchloremia dan hiperglikemia)
22
Monitor manifestasi hipernatremia terhadap neurologist/neuromuscular (misal: lethargi, sensitif, seizures, koma, kekakuan otot, tremor, hiperrefleksia)
23
Lakukan pencegahan seizure
24
Monitor manifestasi hipernatremia terhadap jantung (misal: takikardi, hipotensi orthostatik, vena leher datar
25
Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hipernatremia memerlukan pengobatan
26
Tunjukan kepada pasien/keluarga/orang 'penting’ klien mengenai  tanda dan gejala hipovolumia


6. Manajemen Elektrolit: Hiperpospathemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan phospat dan pencegahan komplikasi akibat tingkat phospat yang melebihi kadar normal.
No
Aktivitas
1
Sediakan spesimen untuk analisis phospat di lab yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal:ABG, urin, dan tingkat serum)
2
Monitor ketidakseimbanga elektrolit behubungan dengan hiperphospatemia (misal: hipomagnesemia, hipokalsemia, asidosis respirathori, tingkat phospat seumdan urin, kalsium darah dan urin, dan tingkat magnesium)
3
Monitor gagal ginjal yang menyebabkan kenaikan level phospat serum
4
Berikan pengikat phospat dan obat diuretik yang diresepkan  (misal:ampojel, Phos-Lo cookie, dan Basaljet) dengan makanan yang menurunkan absorbsi phospat
5
Cegah konstipasi yang disebabkan obat pengikat phospat
6
Berikan kenyamanan unuk mengurangi efek hiperphospatemia
7
Berikan kalsium dan vit D yang diresepkan untuk mengurangi tingkat phospat.
8
Hindari makanan kaya dengan phospat (misalnya produk harian, seluruh padi-padian dan cereal, kacang-kacangan, sayuran dan buah yang dikeringkan, dan daging-dagingan)
9
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
10
Lakukan pencegahan seizure
11
Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hiperphospatemia memerlukan pengobatan

7. Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat kalsium yang dibawah kadar normal.
No
Aktivitas
1
Monitor kecenderungan tingkat kalsium serum (misal: kalsium terionisasi)
2
Monitor tingkat kalsium secara seksama terhadap pasien yang menerima trnasfusi darah dalam jumlah banyak
3
Monitor ketidakseimbangan eletrolit berkaitan dengan dengan hipokalsemia (misal: hiperphospatemia, hipomagnesemia, dan alkaliosis)
4
Menitor panurunan tingkat calsium serum yang terionisasi (misal: hemodilusi, diare kronik, pankreatitis, kardiopulmonal bypass, dan penyakit usus halus)
5
Monitor kehilangan kalsium yang terus-menerus (misal: loop diuretic, disfungsi tubular ginjal, dan kehilangan eksudat akibat infeksi dan luka bakar)
6
Monitor status cairan pasien yang meliputi intake dan out put
7
Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, dan tingkat Creatinin)
8
Pertahankan kepatenan akses IV
9
Berikan garam kalsium yang diresepkan (misal:kalsium karbonat,kalsium klorida,  dan kalsium glukonat).
10
Monitor efek samping pemberian kalsium terionisasi melalui IV (misal kalsium klorida) misalnya thrombophlebitis, kerusakan jaringa lunak, pemebkuan, terbentuknya rhrombus
11
Hindari pengobatan yang meurunkan kalsium serum terionisasi (misal: bikarbonat dan sitrat darah)
12
Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat untuk mencegah presipitasi
13
Anjurkan untuk mengkonsumsi kalsium  (misalnya produksi harian: seafood, brokoli, kacang, bayam, suplemen)
14
Berikan intake vit D yang adekuat (suplemen vitamin dan daging dari organ) untuk mempermudah penyerapan kalsium oleh usus)
15
Monitor manifestasi hipokalsemia terhadap neuromuskular (mial: tetani, kejang otot, kram, menyeringai,  seizure, kerusakan refleks tendon, dan spasme otot)
16
Monitor adanya spasme laringeal akut dan tetani yang membutuhkan managemen jalan nafas
17
Monitor eksaserbasi tetanik yang disebabkan oleh hiperventilasi atau tekanan terhadap nervus eferen (misalnya dengan menyilagkan kedua kaki)
18
Moitor manifestasi hipokalesemia terhadap susunan saraf pusat (misalnya gangguan personality, kecemasan, sensitif, depresi, dan psikosis
19
Monitor manifestasi hipokalsemia terhadapa kardivaskuler (misalnya : penurunan kntraktilitas,penurunan Cadiak Output, hipotensi,pemanjangan segmen ST dan pemanjanga interva gelombang QT)
20
Monitor manifestasi hipokalsemia teradap sistem saluran pencernaan (misalnya mual, untah, konstipasi, dan nyeri perut yang disebabkan oleh spasme otot
21
Monitor manifestasi hiokalsemia terhadap   sistem integumen, (misalnya eksim, alopesia, hiperpigmentasi,  Scaling)
22
Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan
23
Monitor adanya over corektion dan hiperkalsemia
24
Tunjukkan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan pengobatan hiokalsemia

8. Manajemen Elektrolit: Hipokalemia
Definisi:. Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan kmplikasi ang disebabkan oleh tingka potasum seru yang lebih rendah dari angka normal
No
Aktivitas
1
Sediakan spesimen untuk analisis ptasium di lab yang berhubungan dengan ketidakseibangan elektrolit (misal:ABG, urin, dan tingkat serum)
2
Monit nilai hasil lab yan berhubungan dengan hpokaleia (msalnya peningkatan gluosa, alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, potasium urin, hipochloremia, dan hipokalsemia)
3
Monitor peruahan intraseluler yang menyebabkan penurunan tingkat potasium serum (misalnya alkaliosis metabolik, diet khusunya karbohidrat, dan pemberian insulin
4
Monitor fungsi renal yang menyebakan penurunan tingkat potasium serum, misalnya diuretik, diuresis, alkaliosis metabolik dan hilagnya potasium karena nefritis
5
Monitor sistem gastrointestinal yang menyebabkan penurunan tingkat potasiu serum (misalnya diare, fistula, muntah, dan suction nasogastrik yang terus menerus)
6
Monitor dilusional penyebab penurunan tingkat potasium serum (misalnya pembeian larutan hipotonik, meningkatnya retensi air akibat sekunder dari ADH yang tidak adekuat
7
Berikan suplemen potasium yang diresepkan (peroral, lewat NGT, atau intravenus)
8
Pertimbangkan secara tepat persiapan potasium ketika peberian suplemen potasium (misalnya chlorida berhubungan dengan hipochloremia,glukonat, asetat, bicarbonat, penurunan tingkat klorida dan penurnan potasium serum, gula bebas untuk meningkatnya cairan ekstra seluler atau non sugar free terhadap peningkatan Cairan intra seluler)
9
Monitor fungsi ginjal, EKG dan tigkat potasium serum selama proses perantian potasium
10
Cegah dan kurangi iritasi yang disebabkan oleh suplemen potasium (misalnya pemberian suplemen potasium peroral atau lewat NGT selama atau setelah makan untu meminimalisir iritasi gastrointestinal mengencerkan potasium IV secara adekuat, berikan suplemen lewat IV secara pelan-pelan dan gunakan analgesik topikal pada tempat penusukkan)
11
Berikan diuretik potasium-sparing (misalnya spironolacetteonel/aldactonel atau triamterene/dyrenium)
12
Monitor terhadap keracunan digitalis, (misalnya laporkan jika tigkat serum di atas normal, monitor frekwensi da irama denyut jantung sebelum pemberian obat dan monitor efek samping obat )
13
Hindari pemberian zat yang mengandung alkalin (misalnya sodium bikarbonat IV,dan antasid peroral atau NGT)
14
Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem neurologis (misalnya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran, apati, letargi, bingung, depresi dan mengantuk)
15
Montor manifestasi ipokalemia terhadap jantung (misalnya hipotensi, gelombang T yang meluas, gelombang U ektopik, takikardi, denyut nadi lemah)
16
Monitor manifestasi hipokalemia terhadap ginjal misalnya urin yang asam, penurunan osmolalitas urin, nokuturia, poli uri dan poli dipsi)
17
Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem gastrointestinal (misalnya anoreksia,mual konstipasi,adanya kram perut, distensi dan paralitik illeus)
18
Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem pulmonal (misalnya hipoventilasi, dan kelemahan otot respiratorik)
19
Posisikan pasien untuk mempermudah ventilasi
20
Monitor tanda dan gejala adanya gagal pernapasan (misalnya Pa O2 rendah dan peningkatan Pa CO2, dan kelelahan otot pernapasan)
21
Monitor kemungkinan terjadinya hipokalemia
22
Monitor diuresis yang berlebihan
23
Tunjukkan kepada keluarga dan pasien tindakan untuk menangani hipokalemia
24
Pertahanan kepatenan akses IV
25
Monitor status cairan, meliputi intake dan out put
26
Berikan makanan kaya potasium (misal: pengganti garam, buah-buahan yang dikeringkan, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran warna kuning, coklat, dan produk harian lainnya)

9. Manajemen Elektrolit: Hipomagnesemia
Definisi:. Peningkatan keseimbangan magneium dan pencegahan komplikasi yang disebabkan oleh tingkat magnesium serum yang lebih rendah dari angka normal
No
Aktivitas
1
Sediakan specimen untuk analisis tingkat magnesium di lab
2
Monitor kecenderungan kadar magnesium, jika ada
3
Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipo magnesium (missal: hipokalemia, hipokalsemia, alkasliosisi hipokloremik)
4
Monitor adanya penurunan intake akibat malnutrisi atau hiperalimentation dalam jangka waktu lama tanpa pemberian suplemen
5
Monitor adanya penurunan tingkat magnesium akibat dari penurunan absorpsi magnesium (missal: tindakan pembedahan:resksi usus besar, insufisiensi pancreas, peningkatan diet mengandung kalsium)
6
Monitor adanya peningkatan ekskresi magnesium (missal: diuretic, gangguan ginjal, ekresi ginjal pasca transplantasi, hiperkalsemia, diare, fistula, suksion NG jangka lama, luka bakar, hiperglikemi, hipertiroid, dan bypass jantung jangka lama.)
7
Berikan suplemen magnesium 250 mg (12,5 meq) sampa 500 mg (25 meq) peroral 4 kali dalam sehari, atau 4 – 10 g IV dalam 24 jam atau per policy, as appropriate
8
Monitor efek samping dari penggantian magnesium lewat IV (kemerahan [flushing], berkeringat, gerah, dan hipokalsemia)
9
Berikan antasida yang mengandung magnesium (missal: Mylanta, Maalox, Di-Gel, atau Susu Mgnesium Phillip’s) di kombinasikan dengan obat antidiare (untuk mencegah kehilangan magnesium lebih lanjut)
10
Jaga keberadaan kalsium glukonat selama penggantian magnesium terus berlangsung, dalam hubungannya dengan tetani hipoklasemia atau apneu
11
Hindari obat yang menyebabkan hilangnya magnesium (missal: fiurosemid/lasik, ethacrynic acid/Edecrin, manitol, gentamicyn, tobramycin, carbenicillin, amphotericin B,  digoxin, dan cisplatin)
12
Berikan makanan kaya magnesium (missal: bubuk cocoa, kacang, cereal, seafood, daging, dan polong-polongan)
13
Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap SSP (missal: kerusakan status mental, insomnia, halusinasi visual atau auditori, agitasi, dan perubahan kepribadian)
14
Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap neuromuscular (missal: kejang otot, paresthesia,  refleks hiperaktif, refleks babinski positif, dysphagia, nystagmus, seizure, dan tetani)
15
Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual, muntah, anoreksia, diare, dan distensi abdominal)
16
Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap jantung (missal: ectopy ; takikardi, ventrivular tachycardia; broad¸ flat, atau inverse gelombang T, penurunan segmen ST, pemenjangan QT; intoksikasi digitalis; penurunan cardiac ou put, hipotensi)
17
Monitor terjadinya hipermagnesemia
18
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipermagnesemia yang memerlukan penanganan


10. Manajemen Elektrolit: Hiponatremia
Definisi:. Peningkatan keseimbangan sodium dan pnecegahan komplilkasi akibat tingkat sodium dibawah nilai normal
No
Aktivitas
1
Sediakan specimen untuk analisis tingkat sodium di lab (missal: sodium serum dan urin, klorida serum dan urin, osmolalitas urin, dan BJ urin)
2
Monitor ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hiponatremia (missal: hipokalemia, asidosis merabolik, dan hipoglikemia)
3
Monitor kehilangan sodium lewat ginjal
4
Monitor fungsi ginjal (missal: Bun, dan kadar Creatinin)
5
Monitor intake dan out put
6
Ukur kecenderung BB harian
7
Monitor adanya insikasi cairan berlebih/retensi (missal: crackles, peninghkatan CVP atau tekanan kapilari pulmonary, edema, distensi vena leher, dan ansietas)
8
Monitor status hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
9
Berikan normal salin dan plasma expander saat terjadi hipovolumia
10
Berikan salin hipertonik (3%-5%) 3 ml/kg/jam atau per policy untuk mengoreksi hiponatremia
11
Hindari pemberian cairan hypotonic berlebih, khususnya jika terdapat SIADH
12
Berikan diuretic hanya jiak ada indikasi (missal: thiazide, loop diuretic serupa dengan furosemid, atau ethacrynic acid)
13
Ajari kepada pasien tentang penggunaan terapi diuretic
14
Cegah koreksi berlebih hiponatremia (missal: Na serum diatas 125 mEq/L dan hipokalemia)
15
Batasi aktivitas pasien untuk menghemat tenaga
16
Pertahankan pembatasan cairan
17
Monitor manifestasi hiponatremia terhadap persayarafan dan atau neuromuscular (missal: lethargi, peningkatan ICP, confusion, nyeri kepala, lelah, tremor, kekhawatiran, kelemahan otot, dan hiperefleksia)
18
Tunjukan pencegahan seizure
19
Monitor manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (missal peningkatan TD, kulit dingin dan lembab, dan hipo-hipervolumia)
20
Monitor manifestasi hiponatrami terhadap saluran pencernaan (missal: anoreksia, mual, muntah, abdominal krampm, dan diare)
21
Anjurkan konsumsi makanan/minuman tinggi sodium
22
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga  mengenai ukuran hiponatremia yang memerlukan penanganan

11. Manajemen Elektrolit: Hipoposphatemia
Definisi:. Peningkatan keseimbangan phosphat dan pnecegahan komplilkasi akibat tingkat phosphat dibawah nilai normal
No
Aktivitas
1
Sediakan specimen untuk analisis tingkat phosphat di lab (missal: ABG, urin, dan tingkat serum)
2
Monitor ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hipophosphatemia  (missal: hipokalemia, hipomagnesemia, alkaliosis respiratorik, asidosis metabolic, dan phosphate urin dan serum, kalsium, dan tingkat magnesium)
3
Monitor penurunan tingkat phosphate akibat penurunan intake atau absorbsi (missal: kelaparan, hiperalimentasi tanpa phosphate, muntah, penyakit pancreas atau usus kecil, diare, dan menelan antasida aluminium atau magnesium hidroksida)
4
Monitor oeurunan kadar magnesium akibat dari kehilangan lewat  ginjal (missal: hipokalemia, hipomagnesemia keracunan logam berat, alcohol, hemodialisis dengan dialisat rendah phosphate, diuretic thiazide, dan defesiensi vit D)
5
Monitor penurunan kadar phosphate akibat dari pergeseran cairan intraseluler dan ektraseluler (missal: pemberian glukosa, pemberian insulin, alkaliosis, dan hiperalimentasi)
6
Berikan suplemen phosphate yang diresepkan IV atau per oral.
7
Monitor koreksi berlebihan terhadap hipophosphatemia (missal: hiperphosphatemia, hipokalsemia, hipotensi, hiperkalemia, hipernatremia, dan tetani)
8
Monitor fungai ginjal selama pemberian supleemen phosphate parental
9
Hindari obat diuretic atau pengikat phosphate (missal: Amphojel, Phos-Lo Cookle, dan Basaljet)
10
Anjurkan untuk meningkatkan intake phosphate (missal: produk harian, whole-grain cereal, kacang, sayuran atau buah-abuahn yang dikeringkan, daging organ)
11
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap neuromuscular (missal: kelemahan, lesu, malaise, tremor, paresthesia, ataxia, peningkatan kreatinin phospokinase, EMG abnormal, dan rhabdomyolysis)
12
Jaga kekuatan otot (missal: bentu dengan latihan ROM pasif)
13
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap SSP (missal: hilang ingatan, penurunan lamanya konsentrasi, convulsi, koma, EEG abnormal, penurunan refleks, kerusakan fungsi sensori, dan kelumpuhan syaraf cranial
14
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap system skeletal (missal: nyeri tulang, fraktur, dan kekakuan sendi)
15
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap kardiovaskular (missal: penurunan kontraktilitas, penurunan kardiak out put, gagal jantung, dan ectopy)
16
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap system pulmonary (missal: nafas dangkal dan cepat, penurunan volume tidal, dan penurunan ventilasi
17
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual, muntah, anoreksi, kerusakan fungsi hati, dan hipertensi portal)
18
Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap hematology (missal: anemia, peningkatan afinitas Hb terhadap O2 sehingga meningkatkan saturasi O2, peningkatan resiko infeksi karena penurunan fungsi WBC dan trombositopenia dan hemoragi karena disfungsi dari platelet )
19
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipophospatemia yang memerlukan penanganan



12. Monitoring Elektrolit
Definisi:. Pengumpulan dan analisa data pengaturan keseimbangan elektrolit pasien
No
Aktivitas
1
Monitor tingkat elektrolit serum
2
Monitor kadar albumin dan protein total serum
3
Monitor adanya hubungan dengan ketidakseimbangan asam-basa
4
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
5
Kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit
6
Monitor kehilangan cairan yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit
7
Monitor tanda Chvstek dan atau Trousseau
8
Monitor manifestasi ketidakseimbanan elektrolit (missal: kerrusakan sensori dan kelemahan)
9
Monitor keadekuatan ventilasi
10
Monitor kadar osmolalitas serum dan urin
11
Monitor perubahan gambaran EKG berhubuangan dengan kadar abnormal K, Ca, dan Mg
12
Catat perubahan sensasi peripheral, seperti mati rasa, dan tremor
13
Catat kekuatan otot
14
Monitor adanya mual, mintah, dan diare
15
Identifikasi pengobatan yang dapat merusak status elektrolit, missal suction saluran pencernaan, diuretic, antihipertensi, dan calcium chanel blockers
16
Monitor penyakit medis yang mendasari terjadinnya ketidakseimbangan elektrolit.
17
Monitortanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, Ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, penurunan atau pendataran gelombang T, pwnurunan segmen ST, keeradaan  gelombang U, paresthesia, penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas usus, pusing, bingung, peningkatan sensitivitas terhadapdigitaslis, dan penurunan pernafasan
18
Monitor tanda dan gejala dari hiperkalemia: irirtabilitas, restlessness, cemas, mual, muntah, kramm abdomen, kelemahan, flaccid paralysis, rasa baal dan geli (circumorial numbness and tingling), takikardia berkembang menjadi bradikardi, fibrilasi /takikardi ventrikel, puncak gelombang T meningkat pendataran gelombang P, broad sluured QRS complex, dan heart block yang berkembang menjadi asystol.
19
Monitor tanda dan gejala dari hiponatremia: disorientasi, kejang otot, mual dan muntah, kram abdomen, nyeri kapela, seizure, lethargi dan menarik diri, dan koma
20
Monitor tanda dabn gejala hipernatremia: haus berlebih, demam, membrane mukosa mulut kering, penurunan mentation, dan seizure
21
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, kram otot, penurunan kardiak out put, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan, dan fraktur
22
Monitor tanda dan gejala dari hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, rasa haus berlebih, anoreksi, lethargi. Kelemahan otot, pemendekan segmen QT, pelebaran gelombang T, pelebaran kompleks QRS, dan pemanjangan interval P-R
23
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia: depresi otot pernafasan, apathy, bingung, facial tics, spastisitas, disrithmia jantung.
24
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, depresi SSP, depresi pernafasan, lethargi, koma, dan depresi
25
Monitor tanda dan gejala hipoposphatemia: kecenderungan adanya perdarahan, kelemahan otot., paresthesia, anemia hemolitik, depresi fungsi sel darah putih, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang
26
Monitor tanda dan gejala hiperphosphatemia: takikardi, mual, diare, kram abdominal, kelemahan otot, flaccid paralysis, dan peningkatan refleks
27
Monitor tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas, tetani, exitability muscular, respirasi melambat, dan hipotensi
28
Monitor tanda dan gejala hiperkloremik : lemah,m lethargi, nafas dalam dan cepat, koma
29
Berikan suplemen eloektroli yang diresepkan
30
Tunjukan kepada pasien dan keluarga mengenai diet spesifik untuk klien
31
Berikan diet yang cocok untuk kesembangan elektrolit pasienh (missal: makanan kaya potassium atau rendah sodium)
32
Ajari pasien cara mencegah atau meminimalisisr ketidakseimbangan elektrolit
33
Tunjukan kepada pasien atau keluarga modifikasi diet spesifik
34
Konsul; dengan dokter, jika tanda dan gejala ketidakseimbanagn elektrolit memburuk


13. Manajemen Cairan/Elektrolit
Definisi:. Pengaturan dan pencegahan komplikasi gangguan kadar elektrolit dan cairan
No
Aktivitas
1
Monitor kadar abnormal elektrolit serum
2
Sediakan specimen untuk memonitor gangguan kadar cairan atau elektrolit (missal: kadar hematokrit, BUN, protein, sidium, dan potassium)
3
Monitor kecenderungan BB harian
4
Batasi konsumsi cairan dfalam keadaan dilusi hiponatremia dengan kadar vNa dibawah 130 mEq/L
5
Berikan cairan secara tepat
6
Tingkatkan intek per oral (missal: memberikan cairan kesukaan pasien, letakan ditempat yang dijangkau, sediakan seditan, dan sediakan air yangs segar)
7
Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
8
Berikan serat sesuai dengan yang diresepkan untuk mengurangi kehilangan air dan elektrolit lewaqt diare
9
Batasi jumlah konsumsi es atau jumlah oral intake pada pasien dengan NGT yang terhubung dengan suction
10
Irigasi NGT dengan normal salin
11
Berikan air bebas dengan tube feeding
12
Set ketepatan aliran IV
13
Monitor hasil lab yang relevant dengan keseimbangan eektrolit (missal: hematokrit, BUNH, albumin, total protein, osmolalitas serum, dan berat jenis urin)
14
Monitor hasil lab yang relevant dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrity, dan peningkatan tingkat osmolalitas urin)
15
Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP
16
Jaga keakuratan catatan intake dan out put.
17
Monitor tanda dan gejala retensi air
18
Tangani pembatasan cairan dengan tepat
19
Monitor tanda-tanda vital
20
Lakukan koreksi terhadaop dehidrasi dengan tepat
21
Pertahankan larutan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran yang konstan
22
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
23
Berikan diit yang tepat spesifik  untuk kondisi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. (missal: rendah sodium, restriksi cairan, dan tidak ada penambahan garam)
24
Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolit (missal: iritasi gastrointestinal)
25
Kaji membrane rongga mulut, sclera, dan kuit pasien terhadap idikasi  kerusakan keseimbangan cairan dan elektrolit (missal: kering, sianosis, dan jounbdis)
26
Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
27
Berikan suplemen eeletrolit yang diresepkan dengan tepat
28
Berikan pengikat elektrolit yang diresepkan
29
Lakukan penanganan terhadap hilangnya elektrolit secara berlebihan( misalnya dengan mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretic, atau memberikan antipiretik)
30
Lakukan penanganan untuk mengistirahatkan usus (missal: membatsi makanan atau cairan dan mengurangi intake produk susu)
31
Ikuti quick-acting glukosa dengan long acting carbohydrates dan protein untuk manajemen hipoglikemia akut.
32
Siapkan pasien untuk mendapatkan dialysis (missal: Bantu dengan menempatkan kateter untuk dialysis
33
Monitor adanya kehilangan cairan (missal: perdarahan, muntah, diare, perspiration, dan takipneu)
34
Tingkatkan gambaran diri positif dan konsep diri pasien, jika terdapat eksporesi yang berhubungan dengan retensi cairan berlebih


14. Manajemen Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Monitor  kecenderungan BB harian
2
Hitung BB popok/diapers
3
Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4
Masukan kateter urin jika diperlukan
5
Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah orthostatic)
6
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7
Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8
Monitor tanda-tanda vital
9
Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary, edema, distensi vena leher, dan asciets)
10
Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11
Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12
Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13
Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14
Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan, dan merubah air es secara rutin)
15
Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16
Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17
Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18
Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19
Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20
Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum  dibawah 130 mEq/L
21
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22
Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
23
Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
24
Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan pemasangan infuse)
25
Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)

15. Monitoring Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2
Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik, pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi, ko0ndisi post operatif, polyuri, muntah, dan diare)
3
Monitor BB
4
Monitor intake dan out put
5
Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6
Monitor serum albumin dan kadar protein total
7
Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8
Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9
Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10
Monitor parameter hempdinamik invasive
11
Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12
Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13
Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14
Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
15
Monitor tempat masuknya alat pada vena
16
Monitor tanda dan gejala ascietes
17
Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18
Berikan cairan sesuai kebutuhan
19
Batasi dan alokasikan intake cairan
20
Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21
Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22
Lakukan dialysis, secara tepat

16. Pemasangan  Intravena (IV)
Definisi:. Pemasukan jarum kedalam vena perifer dengan tujuan untuk memberikan cairan, darah, dan pengobatan
No
Aktivitas
1
Cek ulang perintah terapi IV
2
Tunjukan pasien menganai prosedur
3
Pertahankan denagn ketat teknik aseptic
4
Identifikasi pasien apakah elergi terhadap beberapa obat, iodine, atau plester
5
Identifikasi apakah pasien memiliki masalah pembekuan, atau sedang mengkonsumsi obat yang memiliki efek pembekuan
6
Minta pasien untuk mempertahankan posisi saat melakukan penusukan
7
Berikan dukungan emosional
8
Minta orang tua untuk memegang dan membuat nyaman anaknya
9
Pilih vena yang cocok untuk tempat memasukan jarum
10
Mulai IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula atau shunt arteriovenosa
11
Pilih jenis jarum yang cocok, berdasarkan tujuan dan lamanya penggunaan
12
Pilih jarum 18-gauge jika memungkinkan, untuk pemberian darah pada orang dewasa
13
Pasang tourniquite 3-4 cm daiatasnya untuk mengantisipasi tempat penususjan
14
Tunjukan kepada pasien untuk mempertahankan posisi lebih rendah dari jantung
15
Masase lengan pasien dari proksimal ke arah distal
16
Terangi daerh penusukan setelah tourniquite terpasang
17
Bersihkan area dengan larutan yang tepat berdasarkan protocol setepat
18
Berikan lidokain 1% pada daerah insersi
19
Tusukan jarum sesuai dengan petunjuk pabrik
20
Tentukkan penempatan yang tepat dengan mengobservasi darah dalam flash chamber atau tubing.
21
Ambil tourniquet sesegera mungkin
22
Tempatkan kembali jarum secara aman pada tempatnya
23
Hubungkan jarum dengan tabung atau heplock
24
Pasang dressing transparent kecil diatas tempat insersi jarum
25
Beri label pada tempat dressing
26
Pasang arm board, berhati-hati untuk tidak mengganggu sirkulasi
27
Pertahankan universal prekaution
.

17. Therapi  Intravena (IV)
Definisi:. Pemberian dan pengawasan cairan dan obat lewat IV
No
Aktivitas
1
Verifikasi kebenaran perintah pemberian terapi IV
2
Tunjukan kepada pasien mengenai prosedur pemberian IV
3
Pertahankan dengan ketat teknik aseptic
4
Kaji jenis larutan, jumlah, tanggal kadaluarsa, sifat larutan, dan kemungkinan adanya kerusakan pada wadahnya
5
Pilih dan siapkan impus pump sesuai dengan kebutuhan
6
Spike  wadah dengan tabung yang cocok
7
Berikan larutan IV dalam suhu ruangan
8
Identifikasi apakah pasien menggunakan obat yang merupakan kontrindikasi dari obat lewat IV tersebut.
9
Berikan obat IV, sesuai dengan program, kemudian awasi hasilnya
10
Awasi kecepatan aliran dan lokasi pemasangan IV selama infusion (penginfusan)
11
Awasi kemungkinan kelebihan pemberian larutan dan rekasi secara fisik
12
Awasi kepatenan IV sebelum pemberian obat IV
13
Gantu kanul IV, peralatan, infusate, setiap 48 jam, sesuai dengan protocol setempat
14
Pertahankan occlusive dressing
15
Lakukan pengecekan tempat penusukan IV on a regular basis (secara teratur ?)
16
Lakukan perawatan tempat insersi IV sesuai dengan protocol setempat
17
Monitor TTV
18
Batasi pemberian potassium sampai dengan 20 mEq per jam atau 200 mEq per 24 jam
19
Flush intravenous line between administration of incompatible solutions (berikan IV line diantara pemberian larutan yang kontraindikasi)
20
Catat masukan dan haluaran
21
Awasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan phlebitis dan infeksi local
22
Pertahankan universal precaution.


18. Pencegahan Shok
Definisi:. Pendeteksian dan penanganan pasien dengan resiko terkena shock
No
Aktivitas
1
Monitor status sirkulasi: Tekanan darah, suhu kulit, suara jantung, kecepatan dan irama jantung, keberadaan dan kualitas nadi perifer, dan capillari refill
2
Monitor tanda-tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan
3
Monitor adanya perasaan khawatir, kecemasan meningkat, dan perubahan status mental.
4
Monitor suhu dan status peernafasan
5
Monitor input dan out put
6
Monitor nilai lab, khususnya tingkat Hgb dan Hct, clotting profile, ABG dan nilai elektrolit, kultur, dan keadaan kimiawi
7
Monitor parameter hemodinamik invasif, secara tepat.
8
Catat keberadaan luka, peteki, dan kondisi membran mukosa
9
Catat warna, jumlah dan frekuensi feses, muntahan, dan drainasi nasogastric
10
Lakukan test urin berkaitan dengan keberadaan darah, glukosa, dan protein
11
Monitor nyeri dan girth abdomen
12
Monitor tanda dan gejala ascites
13
Monitor respon kompensasi awal terhadap kehilangan cairan: peingkatan denyut jantung, penurunan TD, hipotensi orthostatik, penurunan urin out put, penyempitan tekanan nadi, penurunan kappilari refill, rasa khawatir, kulit dingin dan pucat, dan diaphoresis
14
Monitor tanda-tanda awal sok kardiogenik: penurunan kardiak out put dan urin out put, peningkatan SVR dan PCWP, suara paru krakles, suara jantung S3 dan S4, dan takkikardi
15
Monitor tanda-tanda awal dari septik shok: kulit hangat, flush, dan kering; peningkatan suhu dan kardiak out put; dan penurunan SVR dan PAP
16
Monitor tanda-tanda awal dari reaksi elergi: wheezing, suara parau, chest thightness, dispneau, itching, hive and wheals, angioedema, gangguan saluran pencernaan, cemas, dan restlesness
17
Monitor kemungkinan penyebab hilangnya cairan: chest tube, luka, drainase nasogastrik, diare, muntah, peningkatan  girth abdominal dan chest
18
Letakan pasien dalam posisi supine dengan kaki diatas untuk  menurunkan pre load
19
Tangani dan pertahankan kepatenan jalan nafas
20
Berikan agen antiarithmia
21
Berikan cairan IV ketika memonitor tekanan pengisian jantung, kardiak out put, dan urin out put
22
Berikan cairan IV dan peroral
23
Berikan PRC atau plasma segar  beku
24
Berikan diuretik dengan tepat
25
Lakukan pemberian antimikrobial dan monitor secara seksama efektifitasnya
26
Masukan dan pertahankan luas kaliber dari tempat penusukan IV
27
Berikan oksigen dan ventilasi mekanik
28
Berikan agen antiinflamatorik dan atau bronkodilator
29
Berikan efineprin lewat subkutan, IV, atau endotrakeal
30
Ajari klien untuk menghindari alergen yang telah dikenal dan bagaimana menggunakan peralatan anapilaksis
31
Lakukan tes kulit untuk menentukan agen penyebab anapilaksis/reaksi elergi
32
Nasihati pasien mengenai resiko reaksi elergik yang mungkin memburuk untuk yang menjalani  terapi desensization
33
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga faktorr presifitasi (pemicu) shok
34
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai tanda dan gejala yang mendahului shok
35
Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga manganai langkah-langkah yang harus diambil ketika terjadai tanda-tanda awal dari shok
.

19. Pengaturan suhu
Definisi:. Pencapaian atau pertahanan suhu tubuh dalam rentang normal
No
Aktivitas
1
Monitor temperatur minimal 2 jam sekali, dengan tepat
2
Monitor suhu bayi baru lahir sampai mengalami kesetabilan
3
Institute a continues core temperature monitoring device, as appropriate
4
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, dengan tepat.
5
Monitor warna dan temperatur kulit.
6
Monitor dan laporkan jika terdapat tanda atau gejala baik hiperthermia maupun hypothermia
7
Tingkatkan keadekuatan intake cairan dan nutrisi.
8
Bungkus janin segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
9
Pertahankan kehangatan suhu tubuh janin baru lahir (newborn)
10
Gunakan stockinet cap untuk mencegah hilangnya panas pada janin baru lahir
11
Ajari klien bagaimana mencegah kehilangan penas tubuh berlebihan atau heat stroke (panas berlebih)
12
Tempatkan janin baru lahir dalam tempat terisolir atau penghangat, jika  dibutuhkan
13
Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari suhu dingin berlebih
14
Ajari klien, terutama usila, menganai tindakan untuk mencegah hipothermi akibat paparan udara dingin berlebih
15
Ajarkan  indikasi  panas berlebih dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
16
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
17
Gunakan matras penghangat atau selimut penghangat untuk menangani gangguan temperatur tubuh
18
Atur suhu ruangan sesuai dengan kkebutuhan pasien
19
Berikan obat yang cocok untuk mencegah atau mengkontrol rasa dingin (menggigil)
20
Gunakan matras dingin, dan bath tapid  untuk mengontrol suhu tubuh


20. Pengawasan Tanda-tanda Vital
Definisi:. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardiovaskular, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi
No
Aktivitas
1
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat
2
Catat kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah
3
Monitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri, dengan tepat
4
Auskultasi tekanan darah diantara kedua lengan kemudian bandingkan
5
Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, sebelum, selama dan sesudah aktivitas
6
Initiate (mulai) dan maintain (pertahankan) continous temperature monitoring device
7
Manitor dan laporkan tanda dan gejala hipothermi dan hiperthermi
8
Monitor keberadaan dan kualitas denyut nadi
9
Lakukan pengukuran denyut nadi pada daerah apical dan radial secara simultan kemudian catat perbedaannya.
10
Monitor adanya nadi paradoksus
11
Monitor adanya nadi alternant (perubahan)
12
Monitor adanya perluasan atau penyempitan tekanan nadi
13
Monitor irama dan kecepatan denyut jantung
14
Monitor suara jantung
15
Monitor kecepatan dan irama pernafasan (misal: kecepatan dan kesimetrisan)
16
Monitor suara paru-paru
17
Monitor nadi oximetry
18
Monitor adanya keabnormalan pola pernafasan (misal: Cheyne-Stokes, Kusmaul, Biot, Apneutik, dan nafas panjang berlebih)
19
Monitor warna, suhu, dan kelembaban  kulit
20
Monitor adanya sianosis sentral maupun perifer.
22
Monitor adanya bentuk Clubbing pada bantalan kuku
23
Monitor adanya Clubbing Triad (misal, pelebaran tekanan darah, bradikardi, dan peningkatan sistolik tekanan darah)
24
Identifikasi kemungkinan penyebab peribahan tanda-tanda vital
25
Cek secara periodic akurasi peralatan yang digunakan untuk mengumpulkan data pasien

Tidak ada komentar: