A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1.
Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala
gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan
kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
NIC :
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasi pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
2
|
Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
-
Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
-
Suara jantung SIII
-
Reflek hepatojugular positif
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
-
Asupan natrium berlebihan
|
NOC :
v
Electrolit
and acid base balance
v
Fluid
balance
v
Hydration
Kriteria
Hasil:
v
Terbebas
dari edema, efusi, anaskara
v
Bunyi
nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v
Terbebas
dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
v Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
v Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid
management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
·
Monitor vital sign
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid
Monitoring
·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
·
Monitor berat badan
·
Monitor serum dan elektrolit urine
·
Monitor serum dan osmilalitas urine
·
Monitor BP, HR, dan RR
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
·
Monitor parameter hemodinamik infasif
·
Catat secara akutar intake dan output
·
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
·
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
|
3
|
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari
6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
v
Pain
Level,
v
Pain
control,
v
Comfort
level
Kriteria Hasil :
v
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v
Tanda
vital dalam rentang normal
|
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
|
4
|
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi (kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
-
terpapar dilingkungan panas
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
|
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v
Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
|
NIC :
Fever
treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor IWL
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Kolaborasipemberian cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan
pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§
Berikan anti piretik jika
perlu
Vital
sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
|
5
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria
Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Berat
badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v
Tidak
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
6
|
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
7
|
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
|
NOC :
v
Kowlwdge
: disease process
v
Kowledge
: health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
|
NIC :
Teaching
: disease Process
1. Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
|