1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3.
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya
tingkat aktivitas
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
5.
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak
dan rencana pengobatannya
2.
instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3.
Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana
memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis
untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4.
minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan
kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan
makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau
letargi
5. jelaskan batasan batasan
diet pada orang tua
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
Dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Kelebihan volume cairan b/d
perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
-
Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
-
Suara jantung SIII
-
Reflek hepatojugular positif
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
-
Asupan
natrium berlebihan
|
NOC :
v
Electrolit
and acid base balance
v
Fluid
balance
v
Hydration
Kriteria
Hasil:
v
Terbebas
dari edema, efusi, anaskara
v
Bunyi
nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v
Terbebas
dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
v
Memelihara
tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
v
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid
management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
·
Monitor vital sign
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Monitor status nutrisi
·
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid
Monitoring
·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
·
Monitor berat badan
·
Monitor serum dan elektrolit urine
·
Monitor serum dan osmilalitas urine
·
Monitor BP, HR, dan RR
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
·
Monitor parameter hemodinamik infasif
·
Catat secara akutar intake dan output
·
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
·
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
|
|
2
|
Intoleransi
aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.
melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau kelemahan.
b.
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c.
Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor
factor yang berhubungan :
·
Tirah Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan menyeluruh
·
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
·
Gaya
hidup yang dipertahankan.
|
NOC :
v
Energy
conservation
v
Self
Care : ADLs
Kriteria
Hasil :
v
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Energy
Management
v Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
v Kaji
adanya factor yang menyebabkan kelelahan
v
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
v
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v Monitor
respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
v
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v
Activity
Therapy
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu
pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v
Monitor
respon fisik, emoi, social dan spiritual
|
|
3
|
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya
tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v
Perfusi
jaringan baik
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§
Monitor status
nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
|
|
4
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan
hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria
Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Beratbadan
ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v
Tidk
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
|
5
|
Kecemasan berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety
control
v
Coping
Kriteria
Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
v
Vital
sign dalam batas normal
v
Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|