Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

Asuhan Keperawatan Meningoencephalitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA


A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
1.    Nyeri akut b/d proses infeksi
2.    Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
3.    Resiko trauma b/d kejang
4.    Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B.   Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.



No
Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
1.       mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
v  Tidak ada ortostatikhipertensi
v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.       mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
v  memproses informasi
v  membuat keputusan dengan benar
3.       menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
v  Berikan informasi kepada keluarga
v  Set alarm
v  Monitor tekanan perfusi serebral
v  Catat respon pasien terhadap stimuli
v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
v  Monitor intake dan output cairan
v  Restrain pasien jika perlu
v  Monitor suhu dan angka WBC
v  Kolaborasi pemberian antibiotik
v  Posisikan pasien pada posisi semifowler
v  Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v  Monitor adanya paretese
v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v  Monitor kemampuan BAB
v  Kolaborasi pemberian analgetik
v  Monitor adanya tromboplebitis
v  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2
Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
-          Laporan secara verbal atau non verbal
-          Fakta dari observasi
-          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-          Gerakan melindungi
-          Tingkah laku berhati-hati
-          Muka topeng
-          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-          Terfokus pada diri sendiri
-          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-          Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
v  Pain Level,
v  pain control,
v  comfort level
Kriteria Hasil :
v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v  Tanda vital dalam rentang normal



NIC :

Pain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§  Kurangi faktor presipitasi nyeri
§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§  Tingkatkan istirahat
§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
§  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§  Cek riwayat alergi
§  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
§  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
-          Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
-          Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
-          Keterbatasan ROM
-          Kesulitan berbalik (belok)
-          Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
-          Penurunan waktu reaksi
-          Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
-          Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan gerak
-          Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
-          Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
-          Kerusakan persepsi sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
-          Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
-          Depresi mood atau cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
-          Keengganan untuk memulai gerak
-          Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
-          Malnutrisi selektif atau umum
NOC :
v  Joint Movement : Active
v  Mobility Level
v  Self care : ADLs
v  Transfer performance
Kriteria Hasil :
v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
v  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
§  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
§  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
§  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
§  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4
Resiko trauma b/d kejang

NOC :
·   Knowledge : Personal Safety
·   Safety Behavior : Faal Prevention
·   Safety Behavior : Falls occurance
·   Safety Behavior : Physical Injury

NIC :
Environmental Management safety
§  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§  Memasang side rail tempat tidur
§  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§  Membatasi pengunjung
§  Memberikan penerangan yang cukup
§  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
NOC :
v  Immune Status
v  Risk control

Kriteria Hasil :
v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v  Jumlah leukosit dalam batas normal
v  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·         Pertahankan teknik isolasi
·         Batasi pengunjung bila perlu
·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·         Tingktkan intake nutrisi
·         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit, WBC
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi k/p
·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·         Ajarkan cara menghindari infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif

Tidak ada komentar: