Asuhan Keperawatan BBLR Aplikasi NANDA, NIC, NOC



A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8.    PK : Hipoglikemia























No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran udara per menit
-    Menggunakan otot pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter anterior-posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
§  Bayi : < 25 atau > 60
§  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
§  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
§  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding dada
-          Penurunan energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri
-          Kecemasan
-          Disfungsi Neuromuskuler
-          Kerusakan persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-          Imaturitas Neurologis

NOC :
v  Respiratory status : Ventilation
v  Respiratory status : Airway patency
v  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas yang paten
v  Atur peralatan oksigenasi
v  Monitor aliran oksigen
v  Pertahankan posisi pasien
v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring
  • Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  • Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  • Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  • Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  • Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  • Monitor kualitas dari nadi
  • Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  • Monitor suara paru
  • Monitor pola pernapasan abnormal
  • Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  • Monitor sianosis perifer
  • Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  • Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
-         Dispneu, Penurunan suara nafas
-         Orthopneu
-         Cyanosis
-         Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-         Kesulitan berbicara
-         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-         Mata melebar
-         Produksi sputum
-         Gelisah
-         Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:
-         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
-         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control

Kriteria Hasil :
v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :
Airway suction
§   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
§  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
§  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
§  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
§  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
§  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
§  Monitor status oksigen pasien
§  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
§  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.


Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2

3
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
  • Perubahan metabolisme dasar
  • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
  • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi
  • Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
  • Ketidakaktifan atau aktivitas berat
  • Dehidrasi
  • Pemberian obat penenang
  • Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

NOC :
v  Hydration
v  Adherence Behavior
v  Immune Status
v  Infection status
v  Risk control
v  Risk detection
NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§  Monitor TD, nadi, dan RR
§  Monitor warna dan suhu kulit
§  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
§  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
§  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§  Berikan anti piretik jika perlu

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :
v  Nutritional Status :
v  Nutritional Status : food and Fluid Intake
v  Nutritional Status : nutrient Intake
v  Weight control
Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC :
·         Breastfeeding Estabilshment : infant
·         Knowledge : breastfeeding
·         Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
v  Klien dapat menyusui dengan efektif
v  Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui
v  Bayi menandakan kepuasan menyusu
v  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
v  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
v  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
v  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
v  Sediakan  kenyamanan dan privasi selama menyusui
v  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
v  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
v  Monitor integritas kulit sekitar putting
v  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
v  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
v  Monitor peningkatan pengisian ASI
v  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
v  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
v  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
v  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui
v  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara
v  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

6
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
v  Thermoregulation
v  Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
v  Suhu tubuh dalam rentang normal
v  Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :
Temperature regulation
§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§  Monitor TD, nadi, dan RR
§  Monitor warna dan suhu kulit
§  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
§  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
§  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
  • Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  • Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  • Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  • Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  • Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  • Monitor kualitas dari nadi
  • Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  • Monitor suara paru
  • Monitor pola pernapasan abnormal
  • Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  • Monitor sianosis perifer
  • Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  • Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
NOC :
v  Immune Status
v  Knowledge : Infection control
v  Risk control
Kriteria Hasil :
v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v  Jumlah leukosit dalam batas normal
v  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·         Pertahankan teknik isolasi
·         Batasi pengunjung bila perlu
·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·         Tingktkan intake nutrisi
·         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit, WBC
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi k/p
·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·         Ajarkan cara menghindari infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif

8
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
v  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
v  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
v  Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
v  Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

Tidak ada komentar: