ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LIMFOMA NON HODGKIN

A.    BATASAN

Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening

B.     KLASIFIKASI

1. Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel – sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin
2. Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin

C.    ETIOLOGI

Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan – bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan,  radiasi dan sebagainya

D.    PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penymbatan organ tubuh yang diserrang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan

Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan.

E.     DIAGNOSTIK

Pemeriksaan minimal :

Ø  Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringhat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali

Ø  Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH.

Pemeriksaan Ideal

Ø  Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone – scan, CT – scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi. Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan rendah, sedang dan tinggi

Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging)

            Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E)

            Ada 2 macam stage :   Clinical stage dan

                                                Pathological stage

F.     DIAGNOSA BANDING

1. Limfadenitis Tuberculosa : Histopatologi, kultur, gejala klinik
2. Karsinoma metastatik  ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma]
3. Leukemia, mononukleus Infeksiosa : gambaran hematologik

G.    PENATALAKSANAAN

LIMFOMA HODGKIN

1. Therapy Medik

Ø  Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B)

Ø   Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama

Ø  untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran

misalnya :

Ø  obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittenddengan siklofosfamid

dosis :

-          Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau

-          1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu

Ø  Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP)

Dosis :

C   : Cyclofosfamid          1000 mg/m ² iv hari I

O   : Oncovin                    1,4 mg/m ² iv hari I

P    : Prednison                  100 mg/m ² po hari 1 – 5

Diulangi selang 3 minggu

            Ideal :

Ø Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP)

       Tidak ada formularium RSUD Dr Soetomo

2. Therapy Radiasi dan bedah

Ø  Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan

Ø  Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B)

LYMFOMA NON HODGKIN

1.      Therapy Medik

Ø  Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)

Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)

¨      Tanpa keluhan : tidak perlu therapy

¨      Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m ² iv selang 3 – 4 minggu.

Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas

Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)

¨      Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama

¨      Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran

Minimal : seperti therapy LH

Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :

C    : Cyclofosfamide              800 mg/m ² iv hari I

H    : hydroxo – epirubicin       50 mg/ m ² iv hari I

O    : Oncovin                          1,4 mg/ m ² iv hari I

P     : Prednison                        60 mg/m ² po hari ke 1 – 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu

Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

¨      Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant

¨      Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama

Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)

Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B

2.      Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B)

H.    KOMPLIKASI

Ø  Tranfusi leukemik

Ø  Superior vena cava syndrom

Ø  Ileus

KRITERIA DIAGNOSIS LNH

Ø  Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain

Ø  Riwayat demam yang tidak jelas

Ø  Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan

Ø  Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai

Ø  Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH

Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation

LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING)

Ø  Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi :

¨      Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED

¨      Gula darah

¨      Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH

¨      Fungsi ginjal

¨      Imunoglobulin

Ø  Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai

Ø  Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

Ø  Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases  ke bagian intra abdominal

Ø  Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum, b/p CT scan thoraks

Ø  Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy

Ø  Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan  atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang

Ø  Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )

Ø  Catat performance status

Ø  Stadium berdasarkan Aun Amor

Ø  Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada

THERAPY

Pilihan Pengobatan

Ø  Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik

Ø  Kemo therapy  : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison)

Ø  Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja

Ø  Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

Ø  Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy

Ø Stadim II – IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi

Ø  Derajat kegansan tinggi (DKT)

DKT limfoblastik (LNH – Limfoblastik)

Ø Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA)

Ø Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :

1.      Setelah siklus kemotherapy keempat

2.      Setelah siklusn pengobatan lengkap

PENYULIT

Ø  Akibat langsung penyakitnya :

a.       Penekanan  terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf

b.      Mudah terjadi infeksi, bisa total

Ø  Akibat efek samping pengobatan

a. Aplasi sunsum tulang

b. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin

c. Gagal ginjal akibat sisplatinum

d.Kluenitis akibat obat vinkristin

e. dll

A.    KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A.    Pengumpulan data

a.       Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis

b.      Keluhan Utama

Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan

c.       Riwayat penyakit sekarang

Ø  Alasan MRS

Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma

Ø  Keluhan waktu didata

         Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya

Ø  Riwayat kesehatan Dahulu

       Riwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien

e.       ADL

Ø  Nutrisi : Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit, terutama menyangkut dengan keluhan utama pasien yaitu kesulitan menelan

Ø  Istirahat tidur : dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan LNH

Ø  Aktifitas : Aktifitas dirumah ataua dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena adanya limfoma dan penuruna aktifitas sosial karena perubahan konsep diri

Ø  Eliminasi : Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan.

Ø  Personal Hygiene : mengkaji kebersihan personal Hygienemeliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri

f.       Data Psikologi

Perlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinya

Perlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadfap penyakit dan prosedur perawatan

g.      Data Sosial

Bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan bagaiman peran klien dirumah dan dirumah sakit

Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik diri

h.      Data Spiritual

Bagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut

i.        Pemeriksaan Fisik

Secara umum

Ø  Meliputi keadaan pasien

Ø  Kesadaran pasien

Ø  Observasi tanda – tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi

Ø  TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi

Secara khusus :

Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain

Ø  Rambut

Ø  Mata telinga

Ø  Hidung mulut

Ø  Tenggorokan

Ø  Telinga

Ø  Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran

Ø  Dada Abdomen

Ø  Genetalia

Ø  Muskuloskeletal

Ø  Dan integumen

j.        Pemeriksaan penunjang

Laboratorium. EKG, Rontgen thoraks serta therapy yang  diperoleh klien dari dokter

B.     Analisa Data

Data yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa keperawatan.

C.     Diagnosa Keperawatan

      Diagnosa keperawatan adalah tahap dari perumusan masalah yang menentukan masalah prioritas dari klien yang dirawat yang sekaligus menunjukkan tindakan prioritas sebagai perawat dalam mengahadapi kasus LNH.

2. Perencanaan

Membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan yang dugunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada 3 tahap dalam fase perancanaan yaitu menetukan prioritas, menulis tujuan dan perencanan tindakan keperawatan.

3. Pelaksanaan.

Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang merupakan bentuk riil yang dinamakan implementasi, dalam implementasi ini haruslah dicatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien dan setiap melakukan tindakan harus didokumentasikan sebagai data yang menentukan saat evaluasi.

4. Evaluasi

Evaluasi adalaha merupakan tahapa akhir dari pelaksaan proses keperawatan dan asuhan keperawatan evaluasi ini dicatatat dalam kolom evaluasi dengana membandingkan data aterakhir dengan dengan data awal yang juga kita harus mencatat perkembangan pasien dalam kolom catatan perkembangan.