STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG APLIKASI NANDA, NOC, NIC

BAB I

PENDAHULUAN

Perkembangan ilmu dan pengetahuan membawa berbagai dampak pada timbulnya berbagai penyakit yang kompleks, baik penyakit infeksi maupun penyakit non infeksi. Adapun salah satu penyakit non infeksi adalah gagal jantung. Gagal jantung merupakan keadaan di mana jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Klien dengan gagal jantung memerlukan pengobatan dan perawatan yang baik untuk mencapai kemampuan aktivitas yang maksimal.

Keperawatan mempunyai peranan yang sangat penting untuk mempercepat penyembuhan dan pemulihan kondisi klien seperti semula. Namun demikian, keperawatan memerlukan suatu kerja sama yang baik dengan tim kesehatan yang lain seperti dokter, ahli gizi dan fisioterapi guna mempercepat pemulihan yang maksimal.

Klien gagal jantung yang telah mencapai tingkat lanjut dalam memenuhi kebutuhan dasarnya akan banyak tergantung pada perawat. Dalam hal ini perawat dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang maksimal dalam memenuhi kebutuhan klien hingga klien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri.

Adapun upaya keperawatan yang diberikan meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Makalah ini membahas tentang “Asuhan Keperawatan Gagal Jantung”.

A.  PENGERTIAN

Gagal jantung adalah suatu keadaan di mana jantung tidak mampu memompakan darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, walaupun darah balik masih normal. Dengan perkataan lain, gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadahi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (forward failure) atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi (backward failure) atau kedua-duanya.

Klasifikasi Gagal Jantung:

Ø Gagal Jantung Kiri

Gagal jantung kiri atau gagal ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhirnya sistolik di ventrikel kiri dan volume akhir diastolik di ventrikel kiri meningkat. Keadaan ini merupakan beban bagi atrium kiri dalam kerjanya mengisi ventrikel kiri pada waktu diastolik dengan akibat terjadinya kenaikan tekanan rata-rata di atrium kiri yang menyebabkan hambatan pada aliran masuknya darah dari vena-vena pulmonal. Jika keadaan ini terus berlanjut, maka akan terjadi bendungan di paru-paru dengan akibat terjadi edema paru.

Jika beban pada ventrikel kiri tersebut terus bertambahn akan merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan mengalami hipertropi dan dilatasi sampai batas kemampuannya. Jika beban tersebut tetap meninggi, maka pada suatu saat tidak teratasi lagi oleh ventrikel kanan, maka terjadilah gagal jantung kanan, sehingga pada akhirnya terjadi gagal jantung kiri kanan.

Ø Gagal Jantung Kanan

Gagal jantung kanan dapat pula terjadi karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan, sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun, tanpa didahului adanya gagal jantung kiri. Dengan menurunnya isi sekuncup ventrikel, tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel kanan akan meningkat dan keadaan ini menjadi beban bagi atrium kanan dalam kerjanya mengisi ventrikel kanan pada waktu distolik. Akibat dari hal di atas, akan terjadi kenaikan tekanan di atrium kanan, sehingga terjadi hambatan pada aliran masuk darah dari vena cava superior ke jantung, hal ini akan mengakibatkan kenaikan tekanan dan adanya bendungan pada vena-vena sistemik terutama bendungan pada vena jugularis dan hepar.

Jika keadaan ini berlanjut terus, maka akan terjadi bendungan sistemik yang lebih berat seperti edema pada tumit/tungkai bawah dan asites.

Ø Gagal Jantung Kongestif atau Gagal Jantung Kanan dan Kiri

Bila terjadi gangguan jantung kiri dan jantung kanan secara bersamaan, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif umumnya ditandai dengan adanya bendungan paru dan bendungan sistemik pada waktu bersamaan.

B.   TANDA DAN GEJALA

1.    Gejala dan tanda yang muncul pada Gagal Jantung Kiri adalah:

·      Kongesti vaskuler pulmonal

·      Dispnoe

·      Orthopnoe

·      Paroksismal nocturnal dyspnoe

·      Batuk disertai darah

·      Edema paru akut

·      Penurunan curah jantung

·      Disritmia

·      Suara gallop ventrikel S3, gallop atrial S4

·      Pernapasan Ceyne Stockes

·      Adanya pulsus alternans

·      Adanya suara crackles paru

·      Adanya bunyi napas weezhing.

2.    Tanda dan gejala yang muncul pada Gagal Jantung Kanan antara lain:

·      Curah jantung rendah.

·      Disfungsi vena jugularis.

·      Edema dependen (pre tibial, edema pre saclar, asites, dan hidrothoraks).

·      Hepatomagali

·      Hiponatremia dan hipokalemia.

·      Gangguan gastro intestinal seperti anoreksia, muntah, rasa kembung.

3.    Tanda dan gejala yang muncul pada gagal jantung kongestif biasanya merupakan gabungan dari tanda dan gejala gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri.

C.  PATOFISIOLOGI

Bila curah jantung karena suatu keadaan menjadi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, maka jantung akan memakai mekanisme kompensasi. Mekanisme kompensasi ini sebenarnya sudah dan selalu dipakai untuk mengatasi beban kerja ataupun pada saat menderita sakit. Bila mekanisme ini telah secara maksimal digunakan dan curah jantung tetap tidak mencukupi maka barulah timbul gejala gagal jantung. Mekanisme kompensasi ini terdiri dari beberapa macam dan bekerja secara bersamaan serta saling mempengaruhi, sehingga secara klinis tidak dapat dipisah-pisahkan secara jelas. Dengan demikian diupayakan memelihara tekanan darah yang masih memadai untuk perfusi alat-alat vital. Mekanisme ini mencakup:

·      Mekanisme Frank Starling : pada setiap beban awal, isi sekuncup menurun dibandingkan dengan normal dan setiap peningkatan isi sekuncup pada gagal jantung menuntut kenaikan volume akhir diastolik lebih tinggi dibandingkan normal.

·      Pertumbuhan hipertrofi ventrikel; pada gagal jantung, stress pada dinding ventrikel bisa meningkat, baik akibat dilatasi (peningkatan radius ruang) atau beban akhir yang tinggi (misal pada stenosis aortik atau hipertensi yang tidak terkendali). Peninggian stress terhadap dinding ventrikel yang terus menerus merangsang pertumbuhan hiopertropi ventrikel dan kenaikan massa ventrikel.

·      Aktivasi neurohormonal; perangsangan neurohormonal merupakan mekanisme kompensasiyang mencakup sistem syaraf adrenergik, sistem renin angiotensi, peningkatan produksi hormon antidiuretik, semua sebagai jawaban terhadap penurunan curah jantung.

 

D.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

·      Laboratorium

ü Hematologi: HB, HT, Leukosit

ü Elektrolit : K, Na,Cl, Mg,

ü Gangguan fungsi ginjal dan hati

ü Ureum, Creatinin, BUN, urine lengkap

ü SGOT, SGPT

ü Gula darah

ü Kolesterol, Trigliserida

·      EKG

ü Penyakit jantung koroner: iskemik, infark

ü Pembesaran jantung: LVH

ü Aritmia

ü Perikarditis

·      Foto Rontgen thoraks

ü Edema alveolar

ü Edema anisietas

ü Efusi pleura

ü Pelebaran vena pulmonalis

ü Pembesaran jantung

·      Ekokardiogram: menggambarkan ruang-ruang dan katup jantung

·      Radio nuklir

ü Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri

ü Mengindentifikasi kelainan perfusi miokard

·      Kateterisasi

ü Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru

ü Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung

ü Biopsi endomiokarditis dan kelainan otot jantung

ü Meneliti elektrofisiologis dan aritmia ventrikel berat rekuren

ü Beratnya lesi katup jantung

ü Angiografi ventrikel kiri:

-      identifikasi hipokinetik

-      aneurisma ventrikel

-      Fungsi ventrikel kiri

ü Arteriografi koroner:

ü Identifikasi lokasi stenosis arteri koroner

E.   MANAGEMENT TERAPI

1.    Istirahat / tirah baring

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kerja jantung dan menurunkan beban kerja jantung.

2.    Oksigen

Pemberian oksigen bertujuan untuk meningkatkan perfusi oksigen ke seluruh jaringan tubuh.

3.    Diet

Makanan yang diberikan adalah makanan lunak, rendah garam dan cairan yang masuk dibatasi.

4.    Obat-obatan

a.    Diuretik

Pemberian diuretik baik oral maupun parenteral akan menurunkan preload dan kerja jantung. Pemberian diuretik sebaiknya diikuti oleh pemberian kalium.       

b.    Digitalis

Merupakan obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Sebaiknya hati-hati dan perlu pengawasan yang cermat terhadap munculnya keracunan digitalis.

c.    Morfin

Morfin bermanfaat untuk mengurangi edema paru akut dan mempunyai efek vasodilatasi perifer yang menurunkan aliran balik vena dan kerja jantung. Hati-hati terhadap terjadinya depresi pernafasan.

d.   Terapi nitrat dan vasodilatasi

     Terapi nitrat dan vasodilatasi menyebabkan vasodilatasi perifer, penurunan afterload, penurunan tekanan arteri pulmonal dan penurunan konsumsi oksigen.

e.    Inotropik positif

·      Dopamin dosis rendah 2,5-5 ug/kgbb/mnt akan merangsang alfa adrenergic, beta adrenergic dan reseptor dopamin.

·      Dopamin dosis sedang 5-10 ug/kgbb/mnt mempunyai respon inotropik positif, kronotropik dan dromotropik.

·      Dopamin pada dosis maksimal 10-20 ug/kgbb/mnt akan terjadi vasokonstriksi dan peningkatan beban kerja jantung.

·      Dobutamin diberikan dengan dosis seperti dopamine, tapi mempunyai efek sedikit vasokonstriksi pembuluh perifer, memperbaiki isi sekuncup dan curah jantung disertai sedikit takikardia.

f. Tindakan-tindakan mekanis

Dilakukan dengan konterfulasi balon intra aortic atau pompa PBIA. Dukungan sementara ini meningkatkan aliran darah koroner, memperbaiki isi sekuncup, mengurangi preload dan afterload ventrikel kiri.

BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

1.    Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan.

2.    Riwayat kesehatan

a.    Riwayat penyakit sekarang

b.    Riwayat penyakit dahulu

c.    Riwayat kesehatan keluarga

d.   Faktor pencetus

e.    Faktor resiko

f.    Tingkat pengetahuan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya.

g.    Riwayat sosial ekonomi

h.    Riwayat spiritual

i.     Riwayat psikososial

j.     Kebiasaan sehari-hari : nutisi, eliminasi, kebersihan diri, istirahat, olahraga.

3.    Pemeriksaan fisik

              Mata: konjungtiva, sklera.

Leher: JVP, bising arteri karotis.

·      Paru: pernafasan, frekuensi, irama, suara nafas: vesikuler, suara tambahan: ronki.

·      Jantung: tekanan darah, nadi (frekuensi, irama, kekuatan), aspeks jantung, bising jantung.

·      Abdomen: asites, bising, lingkar perut.

·      Ekstreminitas: temperatur, kelembaban, edema.

4.    Pemeriksaan penunjang

·      Laboratorium

·      EKG

·      Foto Rontgen

·      Ekokardiogram

·      Kateterisasi

·      Radio nuklir

5.    Terapi/pengobatan

·      Diuretik

·      Vasodilator

·      ACE-inhibitor

·      Digitalis

·      Dopaminergik

·      Oksigen

B.   MASALAH KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL:

1.    Intoleransi aktifitas

2.    Cemas

3.    Kelebihan volume cairan

4.    Kerusakan pertukaran gas

5.    Ketidakpatuhan terhadap program pengobatan

6.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7.    Resiko kerusakan integritas kulit

8.    Potensial komplikasi shoch kardiogenik

9.    Perubahan perfusi jaringan

C.  RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan Masalah Kolaboratif	Rencana Keperawatan
		Tujuan	Intervensi
1.	Intoleransi aktifitas berhubungan dengan: ·      Kelemahan ·      Bedrest ·      Gaya hidup yang menetap ·      Keletihan ·      Insufisiensi transpot oksigen DS: ·      Mengeluh merasa keletihan atau kelemahan DO ·      Ketidaknyamanan/dispnoe ·      Denyut jantung atau TD abnormal ·      Perubahan ECG selama aktifitas merefleksikan aritmia/iskemia	Setelah dilakukan tindakan keperawatan …..X 24 jam diharapkan bertoleransi terhadap aktifitas, kriteria: ·         Dapat mendemonstrasikan daya tahan, konservasi energi. Perawatan diri: ·         Aktifitas hidup sehari-hari (ADL), aktifitas instrumen dalam kehidupan sehari-hari (IADL). Konservasi energi: Dengan 5 indikator : tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, sangat berat: ·         Menyadari keterbatasan energi ·         Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat ·         Daya tahan adekuat untuk aktifitas	Aktifitas keperawatan: Mandiri ·         Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. ·         Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas. ·         Tentukan penyebab kelelahan. ·         Monitor respon kardiorespiratori terhadap aktivitas (misal takikardia, disritmia, dyspnea). ·         Monitor respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan diri. ·         Monitor intake nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi. ·         Monitor/mendokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Pendidikan kesehatan pada pasien keluarga v  Instruksi kesehatan pada pasien keluarga: ·         Penggunaan peralatan seperti O2 selama aktifitas. ·         Penggunaan teknik relaksasi selama aktifitas. ·         Ajarkan aktifitas bertahab. ·         Ajarkan teknik perawatan diri untuk meminimalkan konsumsi O2, misal mandi sambil duduk. ·         Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan. Aktifitas Kolaborasi: ·         Berikan medikasi nyeri sebelum aktifitas, seperti; analgetik. ·         Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik,/rekreasi untuk merencanakan dan memonitor program aktivitas sesuai kebutuhan. ·         Beri tindakan pacu jantung bila perlu. ·         Rujuk pada home health untuk mengumpulkan pelayanan tentang pembantu home care sesuai kebutuhan. ·         Rujuk pada ahli gizi untuk merencanakan makanan untk meningkatkan intake makanan yang tinggi energi.
2.	Cemas berhubungan dengan: ·     Ancaman terhadap peru-bahan status kesehatan. ·     Perjalanan alamiah penyakit. DS: ·     Klien mengeluh sedih dan cemas dengan keadaan sakitnya. DO: ·     Imsomnia ·     Kontak mata yang kurang ·     Tak dapat istirahat ·     Melihat dengan sekilas tanpa perhatian ·     Berduka ·     Fokus pada diri sendiri ·     Iritabilitas ·     Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten ·     Tremor pada tangan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam …..X 24 jam diharapkan kecemasan berkurang. Kriteria: ·         Mendemonstrasikan secara konsisten pengontrolan agresi, kontrol kecemasan, koping, kontrol impuls, interaksi sosial yang efektif. ·         Kontrol kecemasan: Ø Merencanakan strategi koping untuk situasi yang menegangkan. Ø Memelihara penampilan peran Ø Melaporkan tak ada gangguan persepsi sensori. Ø Melaporkan tak ada manifestasi kecemasan secara fisik. Ø Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada.	Aktifitas keperawatan: Mandiri ·         Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien ·         Identifikasi mekanisme koping individu yang telah dimiliki/belum dimiliki untuk mengurangi kecemasan di masa lalu. Pendidikan untuk pasien/ keluarga: ·         Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dorongan dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari. ·         Sediakan informasi aktual menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. ·         Instruksikan tentang penggunaan teknik relaksasi ·         Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur. Aktifitas Kolaborasi: ·         Berikan medikasi untuk mengurangi kecemasan sesuai kebutuhan.
3.	Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : ·     Masalah mekanisme pengaturan. ·     Pemasukan cairan yang berlebihan. ·     Pemasukan natrium yang berlebihan. DS: ·     Klien mengeluh sesak napas. DO: ·     Bunyi napas abnormal (rales, cracles). ·     Perubahan elektrolit. ·     Edema anarsaka ·     Azotemia ·     Perubahan tekanan darah meningkat. ·     Perubahan status mental ·     Perubahan pola respirasi meningkat. ·     Edema perifer. ·     Peningkatan tekanan vena sentral. ·     Distensi vena jugularis. ·     Oliguria ·     Perubahan berat jenis ·     Asupan melebihi keluaran ·     Perubahan Hb dan Ht ·     Peningkatan BUN/creatinin	Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam …… X 24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat dikurangi, kriteria: ·         Keseimbangan pemasukan dan keluaran dalam 24 jam. ·         Tak ada bunyi napas tambahan. ·         Berat badan stabil ·         Tak ada asites, distensi vena leher dan edema perifer. ·         BJ urine dalam batas normal.	Aktifitas Keperawatan: Mandiri ·         Kaji adanya edema dan derajat edema (pada gagal jantung kanan). ·         Monitor vital sign: yang diindikasikan dengan meningkatkan distress pernapasan, miningkatnya tekanan nadi, meningkatnya tekanan darah, bunyi napas yang abnormal. ·         Kaji edema ekstremitas/ bagian tubuh terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit. ·         Monitor secara teratur lingkar ambdomen / tungkai bawah. ·         Pengelolaan cairan: -          Timbang BB tiap hari dan monitor      kemajuannya -          Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran ·         Monitor hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misal: perubahan elektrolit, peningkatan BJ, peningkatan  BUN, penurunan Ht, dan peningkatan kadar osmolalitas urine). ·         Monitor indikasi kelebihan/ retensi cairan (misal: cracles, peningkatan CVP, edema, distensa vena leher, dan ascites) sesuai keperluan. Peningkatan kesehatan pada pasien keluarga: ·      Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet dan penggunaan dosis dan efek samping dari medikasi yang dianjurkan. Aktivitas Kolaboratif: ·         Lakukan dialisasi jika diperlukan. ·         Konsultasikan ke dokter jika tanda-tanda gejala kelebihan volume cairan muncul/memburuk. ·         Berikan diuresis sesuai keperluan. Aktifitas Lain: ·         Perubahan posisi. ·         Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran darah balik. ·         Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan untuk pasien.
4.	Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan : ·         Perubahan membran kapiler-alveolar. ·         Ketidakseimbangan perfusi ventilasi. DS: ·         Klien mengeluh sesak napas saat istirahat maupun beraktivitas. DO: ·         Gas darah arteri yang abnormal. ·         Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. ·         Warna kulit abnormal. ·         Diaporesis. ·         Hiperkapni ·         Hipoksia ·         Takikardiaa	Setelah dilakukan tindakan selama perawatan diharapkan gangguan pertukaran gas akan terkurangi, kriteria: ·         Tingkat kesadaran dalam batas normal. ·         Dyspnoe pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada. ·         Gelisah, sianosis dan kelelahan tidak ada. ·         PaO2, PaCO2, pH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal.	Aktivitas Keperawatan : F.    Mandiri ·         Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman dan usaha, produksi sputum. ·         Monitor saturasi O2 dengan oksimeter. ·         Monitor analisa gas darah. ·         Monitor kadar elektrolit (natrium, klorida, kalium, kalsium, magnesium). ·         Monitor status mental (misal: tingkat kesadaran, gelisah dan bingung) ·         Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tambah somnolen. ·         Observasi terhadap sianopsis terutama membran mukosa mulut. ·         Atur posisi semi fowler. Pengelola jalan nafas : ·         Identitas kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas. ·         Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan, hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. ·         Monitor status pernafasan dan oksigenitas sesuai kebutuhan. Pendidikan untuk pasien/keluarga: ·         Jelaskan penggunaan alat-alat bantu yang diperlukan (oksigen, suction, spirometer) ·         Anjurkan pasien teknik bernafas dan relaksasi. ·         Anjurkan pasien dan keluarga untuk merencanakan perawatan di rumah (misal: medikasi, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan. Aktivitas Kolaborasi: ·         Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan AGD dan pengguanaan alat bantu yang dianjurkan sampai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien. ·         Laporkan sehubungan dengan penkajian data (misal: bunyi nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, efek dari medikasi). ·         Beri medikasi yang dianjurkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa. ·         Siapkan pasien untuk ventilasi mekanik bila diperlukan. Pengelolaan jalan nafas : ·          Beri pelembab udara/oksigen sesuai keperluan ·         Beri bronkodilator sesuai keperluan ·         Beri nebulasi ultrasonik.
5.	Ketidakpatuhan terhadap program pengobatan berhubungan dengan: ·         Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, latihan aktivitas, pengobatan, tanda gejala, komplikasi dan perawatan diri. ·         Keletihan. DS: ·         Klien selalu menanyakan tentang penyakitnya. DO: ·         Klien tidak mengetahui tentang penyakit dan pengobatan. ·         Klien tidak dapat mematuhi regimen terapi.	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ,,,,, X 24 jam diharapkan kepatuhan dalam pengobatan efektif, Kriteria: ·      Klien mengugkapkan perasaan yang berhubungan dengan mematuhi regimen terapi yang diharuskan. ·      Mengidentifikasi sumber pendukung untuk membantu kepatuhan. ·      Mengungkapkan potensial komplikasi dari kepatuhan.	·         Ajarkan klien dan keluarga tentang kondisi dan penyebabnya. ·         Jelaskan kebutuhan untuk mematuhi diet rendah natrium dan pembatasan cairan sesuai program. ·         Jelaskan kerja obat yang diprogramkan, yang secara khas mencakup preparat digitalis, vasodilator dan diuretik. Digitalis meningkatkan isi sekuncup jantung, yang menurunkan kongesti dan tekanan diastolik. Deuretik menurunkan reabsorsi alektrolit, terutama natrium, sehingga meningkatkan kehilangan cairan. Vasodilator menurunkan preload dan afterload, sehingga memperbaiki kinerja jantung. ·         Ajarkan klien bagaimana menghitung frekuensi nadinya. ·         Ajarkan klien untuk menimbang berat badannya sendiri setiap hari dan melaporkan peningkatan 0,9 kg atau lebih. ·         Jelaskan kebutuhan untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dan istirahat bila terjadi dyspnea dan kelemahan.
6.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia. DS: ·         Klien melaporkan makan tidak adekuat. ·         Tidak napsu makan, mual, muntah. DO: ·         Dengan penurunan berat badan/tidak. ·         BB 10-20% di bawah BB ideal. ·         Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah kurang dari 60% standar pengukuran. ·         Penurunan albumin serum. ·         Penurunan transferin serum/penurunan kapasitas ikatan besi.	Setekah dilakukan tindakan keperawatan dalam …..X 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi tubuh seimbang, kriteria: ·         Masukan adekuat. ·         BB stabil/tidak terjadi penurunan. ·         Mual, muntah tidak ada. ·         Kadar albumin serum, transferin serum normal.	·         Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. ·         Diskusikan penyebab anoreksia dan mual. ·         Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. ·         Tawarkan makanan sedikit tapi sering (sesuai dengan diet jantung). ·         Pertahankan higiene mulut yang baik sebelum dan sesudah makan. ·         Timbang berat badan sesuai indikasi. ·         Konsultasi dengan ahli gizi. ·         Monitor hasil pemeriksaan laboratorium: Protein serum dan albumin.
7.	Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko: Penurunan perfusi jaingan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam……x24 jam diharapkan tidak terjadi keruskan intergritas kulit.	Kaji adanya faktor yang menyebabkan keruskan kulit (misal; ketidak mampuan untuk bergerak,gizi buruk, kesadaran mental yang rendah Pertambahan terapi oksigen sesuai program Kolaborasi pemberian obat jantung Observasi terhadap tanda-tanda intoksikasi digitalis Pantau hemodinamik dan jantung pasien,misal pemeriksaan EKG.
9	Perubahan fungsi jaringan b/d penurunan mekanik aliran darah vena/arteri. DS: DO: Perubahan vutal sign. Ekstremitas lemah/paralisis. Perubahan status mental : memori menurun.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam …. X 24 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi jaringan, kriteria : Tanda vital stabil Perbaikan kognisi + fungsi motorik / sensorik. Mempretahankan tingkat kesadaran biasa / perbaikan.	-          lakukan penilaian komprohensif sirkulasi perifer, antara lain : pulsasi perifer leher edema, pengisian kapiler, warna dan suhu dan ekstremitas. -          Monitor status cairan melalui pemasukan dan pengeluaran.

 

DAFTAR PUSTAKA

Bidang Pendidikan dan Latihan Pusat Kesehatan dan Pembuluh Darah Nasional RS Jantung Harapan Kita, Buku Ajar keperawatan kardiovaskuler, Edisi l, Editor Heni Rokhaeni, dkk, Jakarta, 2001.

Carpeneto, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, Edisi 2, EGC, Jakarta,1999.

Chung, Edward K, Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1995.

Depkes, Proses Keperawatan pada pasien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular, EGC, Jakarta 1993.

Doenges, E Marilyn, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk perrencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, Penerbit EGC, Jakarta, 1999.

Hudak & Gallo, Critical Care Nursing dan Holistic Approac, Alih Bahasa Allenidokania, EGC, Jakarat 1997.

Lily Ismudiati Riantono, dkk, Buku Ajar Kardiologi, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1998.

NANDA, Nursing Diognosis : Definition & Clasification 2001-2002.

NANDA, Nursing Interventions & Nuesing Outcomes Classification, 2000.

Noor S, Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid l, Edisi 3, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1996.