A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan
vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan
pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c.
batasan diet dan pengendalian berat badan
d.
masukan garam
e.
latihan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
|
NOC :
·
Cardiac
Pump effectiveness
·
Circulation
Status
·
Vital
Sign Status
|
NIC :
Cardiac
Care
v
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
v Catat adanya disritmia jantung
v
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
v Monitor status kardiovaskuler
v Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
v
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya perubahan tekanan darah
v
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
v
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid
Management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
·
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
Fluid
Monitoring
·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
·
Monitor berat badan
·
Monitor serum dan elektrolit urine
·
Monitor serum dan osmilalitas urine
·
Monitor BP
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
·
Monitor parameter hemodinamik infasif
·
Catat secara akutar intake dan output
·
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
·
Catat monitor warna, jumlah dan
·
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
·
Beri cairan sesuai keperluan
·
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
·
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
Vital
Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
|
|
2
|
Intoleransi
aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.
melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau kelemahan.
b.
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c.
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor
factor yang berhubungan :
·
Tirah Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan menyeluruh
·
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
·
Gaya
hidup yang dipertahankan.
|
NOC :
v
Energy
conservation
v
Activity
tolerance
v
Self
Care : ADLs
Kriteria
Hasil :
v
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Activity
Therapy
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
|
|
3
|
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari
6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
v
Pain
Level,
v
Pain
control,
v
Comfort
level
Kriteria Hasil :
v
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v
Tanda
vital dalam rentang normal
|
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
§
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
|
|
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
-
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
-
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
-
Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
-
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
-
Tingkat aktivitas yang menetap
-
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
|
NOC :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria Hasil :
v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
v
Memodifikasi
diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
v
Penurunan
berat badan 1-2 pounds/mgg
v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
|
NIC :
Weight
Management
v Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
v Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
v Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
v
Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
v Perkirakan BB badan ideal
pasien
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight
reduction Assistance
v
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
v
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
v Tentukan
tujuan penurunan BB
v Beri
pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan
pemilihan makanan
|
1 komentar:
kerjaan bagus
Posting Komentar